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课件:心血管病常见用药误区.ppt
THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 1周后,血压120/82 mmHg ,HR 60/m,空腹血糖 5.6mmol/L,餐后2小时血糖 10.0mmol/L。 4周后,心绞痛减少,复查平板运动,虽仍(+),但Bruce3级达终点,V1-V4 ST压低0.1mV, 缺血程度减轻,阈值提高。 血脂:血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 40mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2,腰围 88cm。 冠造: LAD中段60%狭窄,未放支架,继续行“ABCDE”二级预防药物治疗。 病例分析与点评 (1)典型的CHD劳力性心绞痛,症状可确诊。 应给予临床指南所推荐的用药(“ABCDE”方案)。只要无禁忌证,为何不用有证据的主药? 在主药的基础上,才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少,故将无可靠证据的药停掉! 病例分析与点评 (2)冠心病A、B、C、D、E疗法: A:阿司匹林,75mg~≥150mg;ACEI/ ARB;(低分子)肝素(不稳定时)。 B: ?阻滞剂,血压控制至理想水平。 C:他汀类调脂药物,彻底戒烟。 D:控制糖尿病,合理膳食。 E:健康教育和继续教育,适量运动。 病例分析与点评 (3)因为是稳定性心绞痛,故可以平板运动试验行冠脉功能的评价, 可显示: 缺血的“罪犯血管”(LAD); 缺血程度和耐受性。 缺血阈值Bruce2级,调整治疗后提高至3级。 病例分析与点评 (4)为高危病人,用他汀类强化调脂,阿托伐他汀既可降LDL –C,又降TG。 首先使LDL-C达标(2.6 mmol/L),其次使TG(1.7 mmol/L)和HDL-C (1.03 mmol/L)达标。 (5)合并代谢综合征,加强生活方式改善,血糖达标(6.1 mmol/L)、体重减轻,与药物配合全面达标。 病例分析与点评 (6)替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔,降压、降心率,心肌耗氧量降低。疗效协同,副作用抵消。 (7)应提高治疗效率,即一药多效,如替米沙坦:降压、降糖、改善胰岛素抵抗,改善左室重构及减少新发糖尿病,硝苯地平缓释片及比索洛尔,既抗心绞痛又降压。 病例分析与点评 (8)稳定性心绞痛狭窄70%左右,不主张放支架,药物治疗进行二级预防,定期复查运动试验。 (9)若心绞痛变为不稳定时,或突发心梗时,应在强化药物的同时,选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法:PCI/CABG。 术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。 病例分析与点评 (10)值得强调: 优秀医生,既要坚持循证医学大方向,使用有肯定证据的药物, 又要注意个性化原则,把握方向、分清主次、规范决策、合理用药。 “真病”给“真药”、 “假病”给“假药”! 避免误区 及合理用药的 几点启示 (1)避免误区 缺乏目标,或大、小目标倒置,不以指南选药,反而据基础研究或经验用无证据的疗法。 纠正办法——转变观念: 1)循证医学指南,源于大量RCT的可靠结果,且反复证实,科学性和可靠性最强。 2)绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。 3)基础与临床间存在缺口;个体经验无法与循证证据抗衡。 所以,临床用药前提须把握方向,治疗学的最高目标:延长生命、减少事件,提高生活质量。 (2)杜绝误导 缺乏临床治疗的准入机制。道听途说或看个案报道,未按GCP(临床试验规范)等法规使用所谓的新药或新疗法,强加不该承担的健康风险。 纠正办法: 临床决策参照GCP原则办事。加强学术委员会(IRB)和伦理委员会(EC)建设。所有的新技术、新疗法、新试验均应通过 “两会”的审评与监控。 制定/更新临床操作规范及路径,确保临床治疗科学、可靠、准确、安全,保护患者的权益。 (3)明确目标 推行全面达标性治疗。 心血管病起病急、病情重、病死率及致残率高,同时它是可以预防和控制的。 因此,在防治心血管病的全过程中, 值得强调以下几点: 1)分清楚大、小目标 大目标:改善预后或终点目标,即减少死亡率和延长生存; 小目标:中间或阶段性目标,如控制血压、血脂及症状等,以减少心血管病事件,包括CHD心绞痛或心梗复发,心衰恶化,严重心律失常,以及需要手术或介入等。 2)全面达标治疗 在冠心病治疗中,强调“五达标”: 血压达标130/80 mmHg, 血脂LDL-C100mg/dL,非HDL-C130mg/dL, 空腹血糖110 mg/dL, 生活方式达标(戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡), 体重BMI25 kg/m.m。 急性冠状动脉综合征:(抗栓)抗凝/抗血小板达标。 3)保持大、小目标相一致 譬如CHD的“ABCDE
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