课件：心血管病常见用药误区.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 1周后，血压120/82 mmHg ，HR 60/m，空腹血糖 5.6mmol/L，餐后2小时血糖 10.0mmol/L。 4周后,心绞痛减少，复查平板运动，虽仍(+)，但Bruce3级达终点，V1-V4 ST压低0.1mV, 缺血程度减轻，阈值提高。 血脂：血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 40mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2，腰围 88cm。 冠造: LAD中段60%狭窄，未放支架，继续行“ABCDE”二级预防药物治疗。 病例分析与点评 （1）典型的CHD劳力性心绞痛，症状可确诊。 应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？ 在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！ 病例分析与点评 （2）冠心病A、B、C、D、E疗法： A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。 B: ?阻滞剂，血压控制至理想水平。 C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。 D：控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和继续教育，适量运动。 病例分析与点评 （3）因为是稳定性心绞痛，故可以平板运动试验行冠脉功能的评价， 可显示: 缺血的“罪犯血管”（LAD）; 缺血程度和耐受性。 缺血阈值Bruce2级，调整治疗后提高至3级。 病例分析与点评 （4）为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托伐他汀既可降LDL –C，又降TG。 首先使LDL-C达标（2.6 mmol/L），其次使TG（1.7 mmol/L）和HDL-C （1.03 mmol/L）达标。 （5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标(6.1 mmol/L)、体重减轻，与药物配合全面达标。 病例分析与点评 （6）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消。 （7）应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。 病例分析与点评 （8）稳定性心绞痛狭窄70%左右,不主张放支架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动试验。 （9）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法：PCI/CABG。 术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。 病例分析与点评 （10）值得强调: 优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有肯定证据的药物， 又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、规范决策、合理用药。 “真病”给“真药”、 “假病”给“假药”！ 避免误区 及合理用药的 几点启示 （1）避免误区 缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而据基础研究或经验用无证据的疗法。 纠正办法——转变观念： 1）循证医学指南，源于大量RCT的可靠结果，且反复证实，科学性和可靠性最强。 2）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。 3）基础与临床间存在缺口；个体经验无法与循证证据抗衡。 所以，临床用药前提须把握方向，治疗学的最高目标：延长生命、减少事件，提高生活质量。 （2）杜绝误导 缺乏临床治疗的准入机制。道听途说或看个案报道，未按GCP（临床试验规范）等法规使用所谓的新药或新疗法，强加不该承担的健康风险。 纠正办法： 临床决策参照GCP原则办事。加强学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC）建设。所有的新技术、新疗法、新试验均应通过 “两会”的审评与监控。 制定/更新临床操作规范及路径，确保临床治疗科学、可靠、准确、安全，保护患者的权益。 （3）明确目标 推行全面达标性治疗。 心血管病起病急、病情重、病死率及致残率高，同时它是可以预防和控制的。 因此，在防治心血管病的全过程中， 值得强调以下几点： 1）分清楚大、小目标 大目标：改善预后或终点目标，即减少死亡率和延长生存； 小目标：中间或阶段性目标，如控制血压、血脂及症状等，以减少心血管病事件，包括CHD心绞痛或心梗复发，心衰恶化，严重心律失常，以及需要手术或介入等。 2）全面达标治疗 在冠心病治疗中，强调“五达标”： 血压达标130/80 mmHg, 血脂LDL-C100mg/dL,非HDL-C130mg/dL, 空腹血糖110 mg/dL， 生活方式达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡）， 体重BMI25 kg/m.m。 急性冠状动脉综合征：(抗栓)抗凝/抗血小板达标。 3）保持大、小目标相一致 譬如CHD的“ABCDE