课件：高血压治疗的个体化思维.ppt

氯沙坦(Losartan) 氯沙坦具有良好的抗高血压、抗心肌肥厚、抗心衰、保护肾脏、利尿排钠、排尿酸等作用。 对轻中度原发性高血压患者，氯沙坦(50mg／日，100mg／日，150mg／日，单次口服)用药5日后，血压明显下降。维持量需50mg／日 氯沙坦不引起咳嗽及血管神经性水肿。 氯沙坦对伴有房颤房扑房速的高血压病患者效果更加。 血管扩张药 1．肼屈嗪(hydralazine)以及双肼屈嗪能直接松弛小动脉平滑肌。该药可引起反射性心率增快，心输出量增加，临床上多与其它药并用。 2．硝普钠(sodium nitroprusside)硝普钠能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌、降低血压、减轻心脏前后负荷，降低心肌的耗氧量。静脉用药适用于高血压急症，包括高血压危象、高血压脑病和恶性高血压等 中枢性降压药 1．可乐定(clonidine)，又名可乐宁。使心率减慢，每搏排出量降低，心输出量减少，血压下降，有中等偏强降压效果 可用于中度及重度高血压。对脑和冠脉供血不足或有抑郁史病人慎用。静脉滴注可治疗高血压危象。 口服剂量0.075-0.15mg／次，3次／日。肌内或静脉注射0.15-0.3mg／次。 2．甲基多巴(methyldopa) 在脑内肾上腺素能神经元中代谢转化为α-甲基去甲肾上腺素，激活中枢突触后膜a2受体，中枢交感神经冲动受抑制。 降压时，肾血管阻力降低尤为明显，但不减少肾血流量和肾小球滤过率，无水钠潴留，血中肾素活性也降低。 用于肾性高血压或伴肾功能不良高血压。 肾上腺素能神经阻断药 利血平(reserpine) 能耗竭肾上腺素能神经末梢囊泡内递质，使交感冲动传递受阻，血管扩张，血压下降。 口服降压起效慢，作用温和、持久。 适用于轻中度早期高血压。 口服开始0.125-0.5mg分2次服，l-2周后改用维持量：0.125-0.25mg／日 抗高血压药的联合应用 药物治疗高血压的原则： 用最小的剂量获得 最大疗效，最小不良反应 用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物，降压谷峰比值大于50% 用低剂量单药治疗疗效 不够时，采用两种或两种以上药物联合治疗。 使90％以上患者舒张期血压降至90mmHg以下，70％的患者必须采用联合用药。 联合用药可减少了血压降低的代偿反应；可减轻剂量相关性的不良反应。 联合使用作用相加的药物时使血压降低的幅度大约是单一药物时的2倍。 抗高血压药的联合配伍 β-阻滞剂+利尿剂 ACEI(ARB)+利尿剂 CCB+?-阻滞剂 ACEI(ARB)+CCB CCB+ACEI(ARB)+利尿剂 降压药物的个体化治疗 大量随机化临床试验均已明确 ，各年龄段（ ＜ 80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、 β阻滞剂、 ACEI等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。 冠心病：稳定性心绞痛首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用 β阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂。 心力衰竭：症状少者用 ACEI 和 β阻滞剂；症状多的可将ACEI、 β阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 脑血管病：有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗。降压应缓慢、平稳，多选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。 ACEI＋利尿剂联合用药可减少30%脑血管事件的再次发生。 糖尿病高血压：要求将血压降至130 / 80 mmHg 以下 ，因此常须联合用药，噻嗪类利尿剂、 β阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益 ；ACEI 对 Ⅰ 型糖尿病，ARB对Ⅱ型糖尿病防止肾损害有益。 慢性肾功能衰竭：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂。积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化。 顽固性高血压 定义：应用非药物治疗加上包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。 原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。 假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。 真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。 防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。 组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+?阻滞剂?(α1受体阻