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课件:高血压治疗的个体化思维.ppt
氯沙坦(Losartan) 氯沙坦具有良好的抗高血压、抗心肌肥厚、抗心衰、保护肾脏、利尿排钠、排尿酸等作用。 对轻中度原发性高血压患者,氯沙坦(50mg/日,100mg/日,150mg/日,单次口服)用药5日后,血压明显下降。维持量需50mg/日 氯沙坦不引起咳嗽及血管神经性水肿。 氯沙坦对伴有房颤房扑房速的高血压病患者效果更加。 血管扩张药 1.肼屈嗪(hydralazine)以及双肼屈嗪能直接松弛小动脉平滑肌。该药可引起反射性心率增快,心输出量增加,临床上多与其它药并用。 2.硝普钠(sodium nitroprusside)硝普钠能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌、降低血压、减轻心脏前后负荷,降低心肌的耗氧量。静脉用药适用于高血压急症,包括高血压危象、高血压脑病和恶性高血压等 中枢性降压药 1.可乐定(clonidine),又名可乐宁。使心率减慢,每搏排出量降低,心输出量减少,血压下降,有中等偏强降压效果 可用于中度及重度高血压。对脑和冠脉供血不足或有抑郁史病人慎用。静脉滴注可治疗高血压危象。 口服剂量0.075-0.15mg/次,3次/日。肌内或静脉注射0.15-0.3mg/次。 2.甲基多巴(methyldopa) 在脑内肾上腺素能神经元中代谢转化为α-甲基去甲肾上腺素,激活中枢突触后膜a2受体,中枢交感神经冲动受抑制。 降压时,肾血管阻力降低尤为明显,但不减少肾血流量和肾小球滤过率,无水钠潴留,血中肾素活性也降低。 用于肾性高血压或伴肾功能不良高血压。 肾上腺素能神经阻断药 利血平(reserpine) 能耗竭肾上腺素能神经末梢囊泡内递质,使交感冲动传递受阻,血管扩张,血压下降。 口服降压起效慢,作用温和、持久。 适用于轻中度早期高血压。 口服开始0.125-0.5mg分2次服,l-2周后改用维持量:0.125-0.25mg/日 抗高血压药的联合应用 药物治疗高血压的原则: 用最小的剂量获得 最大疗效,最小不良反应 用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物,降压谷峰比值大于50% 用低剂量单药治疗疗效 不够时,采用两种或两种以上药物联合治疗。 使90%以上患者舒张期血压降至90mmHg以下,70%的患者必须采用联合用药。 联合用药可减少了血压降低的代偿反应;可减轻剂量相关性的不良反应。 联合使用作用相加的药物时使血压降低的幅度大约是单一药物时的2倍。 抗高血压药的联合配伍 β-阻滞剂+利尿剂 ACEI(ARB)+利尿剂 CCB+?-阻滞剂 ACEI(ARB)+CCB CCB+ACEI(ARB)+利尿剂 降压药物的个体化治疗 大量随机化临床试验均已明确 ,各年龄段( < 80岁)高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、 β阻滞剂、 ACEI等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益,尚有待研究。 冠心病:稳定性心绞痛首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂;急性冠脉综合征时选用 β阻滞剂和ACEI;心肌梗死后病人用ACEI、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂。 心力衰竭:症状少者用 ACEI 和 β阻滞剂;症状多的可将ACEI、 β阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 脑血管病:有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史(非急性期)者,不论血压是否增高均应进行降压治疗。降压应缓慢、平稳,多选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂,单种小剂量开始,再缓慢增加剂量或联合治疗。 ACEI+利尿剂联合用药可减少30%脑血管事件的再次发生。 糖尿病高血压:要求将血压降至130 / 80 mmHg 以下 ,因此常须联合用药,噻嗪类利尿剂、 β阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益 ;ACEI 对 Ⅰ 型糖尿病,ARB对Ⅱ型糖尿病防止肾损害有益。 慢性肾功能衰竭:ACEI、ARB有利于防止肾病进展,重度病人须合用袢利尿剂。积极降压,常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化,在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化。 顽固性高血压 定义:应用非药物治疗加上包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。 原因:难治性高血压有真性与假性之分,应注意区别。 假性难治性高血压多为白大衣高血压,以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。 真性难治性高血压原因可有:未发现的继发性高血压;治疗依从性较差;应用有升压作用的药物;体重增加;酗酒;利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。 防治措施:规范血压测量方法,正确使用降压药物。明确诊断,找出原因,对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。 组合方案:利尿剂+钙拮抗剂+ARB+?阻滞剂?(α1受体阻
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