课件：稳定性冠心病治疗进展.ppt

1 2 硝酸酯类药物 钙拮抗剂 β-受体阻滞剂 伊伐布雷定 3 曲美他嗪 雷诺嗪 尼可地尔 预防心梗和死亡的药物 抗血小板药物 β受体阻滞剂 降血脂药物（他汀） ACEI 其他：其他能够良好控制血压与血糖的药物 代谢类药物 缓解心绞痛症状的药物 （改善血流动力学） 新指南也推荐了微血管功能障碍心绞痛的治疗策略： 建议将β受体阻滞剂作为一线治疗药物 尼可地尔也可用于微血管功能障碍心绞痛的治疗 药物治疗 药物治疗 有关SCAD药物治疗，2013年指南变更不多，与国内相关推荐接近。 新型药物：伊伐布雷定。该药选择性抑制窦房结起搏电流If，降低心率和心肌氧耗量而对心肌收缩力和血压无影响 。推荐用于不能耐受β-受体阻滞剂或心率控制不满意（超过60次）的慢性稳定型心绞痛病人，具有阿替洛尔或氨氯地平相同的疗效，联合应用能更好地控制心率及心绞痛症状 。BEAUTIFUL研究发现，伊伐布雷定能降低心血管死亡、减少心梗和心衰住院率，对心率≥70次/分的患者效果更显著 。 无论单用或与β-受体阻滞剂联合应用，伊伐布雷定都是有效的抗心绞痛药物。 特殊类型SCAD的治疗 微血管病性心绞痛 ：发病原因不清楚，治疗研究证据不多，为经验性对症治疗，但同样强调危险因素控制。短效硝酸酯类药物仅对部分病人有效，β-受体阻滞剂应作为首选，尤其适用于心率增快的患者。β-受体阻滞剂效果不满意者加用钙拮抗剂或长效硝酸酯类获益较大，但钙拮抗剂为变异性心绞痛的一线药物。ACEI（ARBs）能改善症状和运动耐量，特别适合合并高血压或糖尿病的患者。α-受体拮抗剂降低交感神经兴奋的血管收缩，部分病人可考虑应用。腺苷是心脏缺血性疼痛的主要调节物，加用黄嘌呤衍生物（氨茶碱、苄胺茶碱）通过阻断腺苷受体，可减少心绞痛发作。新的抗缺血药物如雷诺嗪或伊伐布雷定在一些微血管病性心绞痛患者中显示出了良好的效果。微血管病性心绞痛患者对症状的敏感性不同，对治疗反应变化极大，在获得满意的症状控制前不同的药物联合应用是必要的。 血管痉挛性心绞痛：加强CAD危险因素控制。主要防治药物是钙拮抗剂（地尔硫卓或硝苯地平），能阻止90％病人的心绞痛发作。可加用长效硝酸酯制剂，避免使用β-阻滞剂。约10％的病人对标准治疗无效（顽固性冠脉痉挛），增加剂量通常奏效；极少数患者仍无效果，添加抗肾上腺药物如胍乙啶或可乐定可能有用。不推荐在痉挛部位植入支架或交感神经切除术。因多为静息状态发作，可能并存心律失常，建议24小时动态心电图监测指导治疗。如存在与缺血相关的危及生命的快速心律失常应植入心脏复律除颤器。 特殊类型SCAD的治疗 PCI CABG 血运重建治疗 血运重建治疗 一般原则 应基于冠脉狭窄解剖、缺血程度、症状、获益与预后综合考虑。 绝对的推荐有时很困难，应由心脏团队讨论。 基本原则是合理药物治疗无效的难治性心绞痛患者，选择血 运重建治疗。 此外，以下临床情况也被推荐血运重建治疗： 1.无症状性心肌缺血：SWISSI-II无症状性心肌缺血对比试验表明PCI优于药物治疗，10年随访主要终点事件PCI组明显优于药物治疗组。DANAMI试验也显示了相同的结果。 2.多支血管病变或大范围心肌缺血：CASS等多个随机对照试验和其它META分析均表明，三支血管病变患者血运重建优于药物治疗。 3.左主干病变：多项研究已经证实，左主干狭窄50％及以上患者，血运重建治疗可明显提高存活率。但本指南指出，这些研究结果可能需要重新评价，因为最近较多资料显示，左主干狭窄较重但FFR＞0.80行择期血运重建是安全的。 血运重建策略选择 无左主干病变的SCAD患者如何选择PCI或CABG？ a 50％狭窄并证实有心肌缺血或FFR≤0.80。 b 除非患者合并其他疾病或情况特殊，否则大部分患者推荐行CABG。 有左主干病变的SCAD患者如何选择PCI或CABG？ a 50％狭窄并证实有心肌缺血或FFR≤0.80。 b 一般首选。 特殊人群或特殊情况 女性：研究显示，CAD总体死亡率呈下降趋势，但年轻女性患者死亡率无明显改变。女性CAD危险因素具阶段性，随年龄有些变化，但总体与男性相同。稳定性心绞痛是女性CAD最常见的首发表现，且随年龄增大症状逐渐变得不典型。与男性比较，女性CAD患者心血管事件率更高，接受CABG治疗并发症也较高。女性心梗和心绞痛发生率相当于男性两倍，而冠脉阻塞性病变无明显差别。女性心绞痛患者更应强调个体化治疗，不推荐激素替代治疗。 合并糖尿病：合并糖尿病的CAD患者男性死亡率增加3倍，女性增加2-5倍。指南推荐HbA1c控制目标值＜7％(＜53mmol/mol)，血压＜140/85mmHg。糖尿病患者冠脉血运重建治疗仍是一大挑战，优先选择PCI或CAB