长庚纪念医院失智症中心-长庚医院.pptVIP

日 期：104 年 6 月 13 日(星期六) 09:00~16:30 。 地 點：桃園市北區老人文康活動中心 (桃園市桃園區公園路129號)。 文康中心電話:(03 ) 3337584 對 象：輕度失智症患者、患者家屬及社區民眾 名 額：25名，額滿為止。 費 用：試辦期間暫不收費，一人酌收保證金1000元，全程參與者於課程結束後全額退還。 報名方式：於失智症中心門診報名 或來電03-3196200#2199。 課程介紹：認識失智症、日常生活照顧技巧、患者的活動安排及行為問題處置與溝通、社會資源介紹等。 長庚紀念醫院 失智症中心 敬製 此課程是針對家屬，會場人力有限，請患者勿共同前往。 北區老人文康活動中心位置圖 第六期失智症家屬照顧訓練班報名表 長庚紀念醫院 失智症中心 家屬基本資料 姓名 性別 □男 □女 電話 (住家) (手機) 生日 飲食 年 月 日 □葷 □素 住址 與病患關係 是否接受過衛教 □是 □否 E-mail □ 我同意失智症中心以電話或信件通知我失智症相關之活動資訊 簽名： 病患基本資料 姓名 病歷號碼 性別 □男 □女 生日 年 月 日 主治醫師 看診院區 林口/台北/桃園 主要診斷 MMSE/CDR B-A/CSDD 受理報名者簽名： □已收取保證金請打勾 1、您在照顧上是否有哪些困擾? 照顧病患方面:________________________________ (例如行為問題、情緒困擾、生活自理、活動安排…) 您個人方面:__________________________________ (例如照顧分配、經濟問題、照顧技巧、無休閒時間…) 2、您對於本次工作坊有什麼期待? __________________________________________ *此訓練課程是針對家屬為主，會場因人力有限，請患者勿共同前往。 失智症家屬照顧訓練班 單位收存聯 保證金收據 本人____________報名　長庚紀念醫院失智症中心舉辦之『失智症家屬照顧訓練班』 ，時間為民國104年6月13日週六早上9:00至16:30已繳交保證金新臺幣壹仟元整。 此　　致 長庚紀念醫院失智症中心 　　　　　　 立書人： 　　　　　 中　華　民　國　 　年 　　月　　 日 ※請注意: 1.本活動全額免費，須全程參與保證金全額退還。若無法全程參與，保證金不予退還。 2.如不克參與應於活動前十天通知本中心專線(03)3196200#2199，可保留至下一梯次課程，否則不 予退還保證金。 3.未退還之保證金將代為捐予長庚紀念醫院、健忘天使關懷協會、台灣失智症協會(三擇一) 。 --------------------------------------------------------------------------------------- 失智症家屬照顧訓練班 家屬自存聯 保證金收據 本人_____________報名　長庚紀念醫院失智症中心舉辦之『失智症家屬照顧訓練班』 ，時間為民國104年6月13日週六早上9:00至16:30已繳交保證金新臺幣壹仟元整。 此　　致 長庚紀念醫院失智症中心 　　　　　　 立書人： 　　　　　 中　華　民　國　 　年 　　月　　 日 ※請注意: 1.本活動全額免費，須全程參與保證金全額退還。若無法全程參與，保證金不予退還。 2.如不克參與應於活動前十天通知本中心專線(03)3196200#2199，可保留至下一梯次課程，否則不 予退還保證金。 3.未退還之保證金將代為捐予長庚紀念醫院、健忘天使關懷協會、台灣失智症協會(三擇一) 。