课件：癌痛病历书写.pptVIP

主要内容 癌痛简要概述 癌痛治疗相关药品 癌痛病程规范书写 GPM创建对癌痛治疗实践意义 ◆ 提升医务人员癌痛规范化治疗水平. ◆ 提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性. ◆ 加强医院的麻醉品管理，提高麻醉药品临床合理应 用水平. ◆ 带动医院内其他科室对疼痛治疗的重视. ◆在整个检查中病例占75分 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 病 例 一 患者郑某，男性， 59岁 因“直肠恶性黑色素瘤术后1年余，右下肢疼痛7月” 于2013.12.19入住我科。 相关检查： 衢州人民医院肠镜病理提示：恶性黑色素瘤； 我院(2013.07)腰椎MR：胸11.12、腰1-4椎体及腰4右侧椎弓根横突、骶1棘突多发性信号异常，考虑转移性病变。肺部CT：左下两胸膜转移灶，左侧肋骨骨质破坏，部分胸椎骨质密度增高-骨转移考虑，胸10左侧横突及椎板骨质破坏-考虑骨质转移。 入院诊断：直肠恶性黑色素瘤术后伴骨转移 重度癌性疼痛 癌痛筛选与评估（1） 1. 入科时疼痛筛选-----存在癌痛 2. 癌痛评估 3. 首程记录或转科记录 (8小时内完成） 癌痛筛选与评估（2-1） 2013.12.19 (简单描述既往癌痛情况及治疗过程， 着重描述目前癌痛情况) 患者7月前出现右下肢持续性酸痛、刺痛，偶有电击样疼痛，疼痛能忍，NRS评分1-2分，未特殊处理。5月前上述疼痛加重，在我科治疗查腰椎MR提示胸椎、腰椎、骶骨均有骨转移改变，曾经用过氨酚羟考酮片325mg/5mg q6h及唑来磷酸止痛治疗，疼痛控制尚可，NRS评分2-3分，用药期间无明显呕便血、皮疹、头晕等不适。 癌痛筛选与评估（2-2） 2013.12.19 (简单描述既往癌痛情况及治疗过程， 着重描述目前癌痛情况) 1月前上述疼痛加剧，NRS评分4-6分，入住我科给予羟考酮缓释片10mg q12h滴定，时有暴发痛出现，之后加量至20mg q12h，疼痛控制可，NRS评分0-2分。患者出院后自行改变用药剂量，10mg 6:00、20mg 18:00，时有暴发痛出现、最痛时NRS评分8分，用药期间无明显头晕、过度镇静、呼吸抑制、大便难解等情况。 癌痛筛选与评估（2-3） 2013.12.19 (简单描述既往癌痛情况及治疗过程， 着重描述目前癌痛情况) 患者目前右下肢仍有持续性酸痛、刺痛，偶有电击样疼痛，右膝关节部为主，考虑肿瘤胸椎、腰椎、骶骨转移所致的伤害感受性及神经病理性混合性疼痛，根据NRS疼痛评分：现疼痛强度为3分。 阿片类药物滴定记录(1-1) 2013.12.19 (首次病程记录） 患者右下肢持续性酸痛、刺痛，偶有电击样疼痛，先后予以NSAIDs等治疗效果不佳，结合既往治疗情况，予以羟考酮缓释片20mg 口服 Q12H作为背景剂量滴定。 阿片类药物滴定记录(1-2) 2013.12.19 (首次病程记录） 患者右下肢疼痛，主要考虑肿瘤胸椎、腰椎、骶骨转移所致的伤害感受性及神经病理性混合性疼痛，故加用阿米替林12.5mg qn联合止痛治疗，密切观察患者疼痛变化情况，以防疼痛进一步加重。 阿片类药物滴定记录(2-1) 2013.12.20 (详细描述滴定过程） 患者右下肢持续性酸痛、刺痛，偶有电击样疼痛，昨天给予羟考酮缓释片20mg q12h+阿米替林12.5mg qn药物滴定，20日1:00出现疼痛加重、部位及性质同前、NRS评分5分，拟给予吗啡针5mg皮下注射、患者坚决拒绝吗啡止痛、未处理，20日2:30-6:00 NRS评分2-4分。 阿片类药物滴定记录(2-2) 2013.12.20 (详细描述滴定过程） 患者24小时共给予羟考酮缓释片40mg口服，根据癌痛规范化治疗原则NRS评分4-6分，可加量25%-50%，今起予以羟考酮缓释片30mg q12h口服止痛治疗，患者睡眠差、精神差，同时阿米替林加量至25mg qn口服联合止痛治疗。 阿片类药物滴定记录(3) 接上(副作用的描述及关于知情同意书） 患者无恶心呕吐头晕、呼吸抑制、过度镇静及视物模糊、口干、便秘、排尿困难、震颤或癫痫发作等副作用，关注患者疼痛控制情况及药物相关副作用。 已详细告知患者本人及家属阿片类药物的用法及不良反应，患者及家属知晓并同意已签字，详见镇痛药物知情同意书。 后续病程记录(1) 2013.12. 23（ 疼痛控制稳定病程记录） 近3天，患者口