课件：欧洲慢性心衰诊断和治疗指南.ppt

心律失常的治疗 心律失常的治疗主要是识别与纠正参与因素，应用b-受体阻滞剂、ACEI或醛固酮拮抗剂改善心脏功能与降低神经内分泌激活（Ⅰ类，C级） 一）室性心律失常 ?????1. 仅应在严重的、有症状的室性心动过速患者中应用抗心律失常药，最好选择胺碘酮（Ⅱa类、B级）。 ?? 2.不应给无症状室早或非持续性室速的患者常规应用抗心律失常药。 ? 3.ICD应用于有威胁生命的室性心律失常（如室颤或持续性室速）的心衰患者及特定的猝死高危患者（Ⅰ类，A级） 房颤 ?? 对于持续性房颤(可能自行终止的)，建议电复律，这种操作的成功率取决于房颤的时间与左房大小（Ⅱa类，B级）。 在有心衰和/或左室功能减低的房颤患者，维持窦性心律的抗心律失常药仅限应用胺碘酮（Ⅰ类，C级）和多非利特（Ⅱa类，B级）。 无症状的患者，可应用b-受体阻滞剂，洋地黄或两药联合来控制心室率（Ⅰ类B级），有收缩性功能不全症状的患者首选洋地黄（Ⅱa类，C级）。PLVEF患者可选维拉帕米（Ⅱa类，C级） 无禁忌证的持续性房颤患者应选华法令抗凝（Ⅰ类，C级） 急性房颤的治疗不取决于先前有无心衰，而是要依据症状和血流动力学的稳定性。 -----没有证据表明持续性房颤的心衰患者转复并维持窦性心律优于室率控制，尤其是对于严重心衰的患者 伴有心绞痛或高血压的有症状的左室收缩功能不全 （一）如存在心绞痛: 1、调整目前治疗，如b-受体阻滞剂。 2、加用长效硝酸盐。 3、如症状不改善，加氨氯地平或非洛地平 4、考虑冠脉血运重建 （二）如存在高血压 1、调整ACEI、b-受体阻滞剂与利尿剂用量。 2、加用螺内酯或ARBs。 3、如效果不佳，加用二代的二氢吡啶类钙拮抗剂。 随访和护理 专业的心衰护理体系有助于改善心衰患者的症状，降低住院率（Ⅰ类，A级）和死亡率（Ⅱa类，B级）。 多数成功的模式是建立在心衰专业护理的基础上，这种护理具有较好的费效比，理想的模式应根据地方条件和资源，以及是否针对特定的亚组患者（如心衰的严重性、年龄、伴发疾病、左室收缩功能不全）或全体心衰人群。 非预期的心衰再住院主要是因为并发症（如血压未控制、感染、贫血和肾功能不全）、环境因素（如失去社会保障）、行为因素（如药物依从性差、饮食或其他生活方式改变）或与出院计划相关因素（如过早出院、治疗不充分、患者教育不充分或随访不佳）。 2005-11-13 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 在CHARM合用研究中，对于射血分数减少的患者，在ACEI基础上应用坎地沙坦显著减少作为主要终点的心血管死亡或因心衰住院（15％）和主要复合终点的每个成分 是第一个钟对舒张期心衰的临床试验，虽然心血管死亡或因心衰住院危险的下降未达统计学差异，但心衰住院率显著下降。 剂量 在ELIFE II、 OPTIMAAL中氯沙坦目标剂量50mg效果并不比卡托普利好 在ACE-I 基础上加用高剂量的坎地沙坦32mg qd或缬沙坦160mg bid有更好的改善心血管发病率和死亡率（ CHARM ）或心衰发病率（ Val-HeFT ） 因此出现这样的假设：ARBs需达到较高的靶剂量水平，才能产生对慢性心衰产生的益处或与ACEI等同的效果 ARBS目标剂量 药物 每日剂量(mg) 文献报道的对死亡率/发病率有效果的 坎地沙坦 4-32 缬沙坦 80-320 下面的剂量也有用的（also available) Eprosartan 400-800 氯沙坦 50-100 依贝沙坦 150-300 Telmisartan 40-80 洋地黄类药 洋地黄类药适用于有或没有左室功能紊乱的房颤的病人和任何分级的有症状的心衰病人，可降低心室率，改善心室功能和症状（IB） 地高辛和β-受体阻滞剂联用在房颤的患者中比其中任一药物都好。 地高辛不影响死亡率，但可减少住院率。 地高辛经肾代谢，相反，西地兰经肝代谢，很少经肾代谢，在肾功能不全和老年患者中有潜在的使用价值。 最近的报道（根据DIG）认为用地高辛治疗心衰在女性中死亡危险增加，但在男性中没有这种情况。 洋地黄类药禁忌症 心动过缓 II、IIIAVB 病窦 WPW 肥厚性梗阻性心肌病 低钾血症 高钾血症 地高辛用法 通常为0.125mg-0.25mg（如果Cr在正常范围），老年人为0.0625-0.125mg,偶尔为0.25mg,不用负荷剂量,也可最初予0.25mg bidX2天。 左室收缩功能不全的慢性心衰患者的用药选择 ACEI ARB 利尿剂 β-受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 强心甙 无症状左室功能不全 使用 如不耐受ACEI 不建议 有心梗史者使用 近期MI 房颤