加油站(点)竣工验收表.docVIP

加油站（点）竣工验收表 申请企业 （盖章） 加油站（点）名称 项目规划编号 所辖地区 市 县（市、区） 浙江省经济贸易委员会 制 发 二OO五年四月一日 启 用 填表说明 一、凡在我省境内新（迁）建加油站竣工后均须使用本表，并以一站（点）一表填写，一式四份，县（市、区）、市经贸部门各自留底一份，上报省经贸委二份。 二、加油站名称以工商管理部门预登记时审定的名称为准。 三、项目规划编号与批准的项目定点审批表中规划编号一致。 四、加油站详细地址，应表明公路等级（高速：国、省道、市区、县乡间公路等）和公路名称，在其他位置，尽可能填写清楚。 五、经济性质分为国有、民营、外资等。 六、审批时间，以省经贸委批文时间为准。 七、竣工时间，以竣工验收时间为准。 八、必须如实、完整填写，有发现弄虚作假，将按《成品油市场管理暂行办法》有关规定处理。 加油站名称 详细地址 申请企业 经济性质 法定代表人 （负责人） 联系人 联系电话 经营油品种类 注册资金 万元 土地征用费（万元） 设备购置费 土建费 其他费用 实际投资总额 （万元） 甲方 乙方 丙方 控股方投入自有资金 预算 金额 投入 金额 投资 比例 预算 金额 投入 金额 投资 比例 预算 金额 投入 金额 投资 比例 实际建成经营设施规模 占地面积M2 营业房等物M2 加油机（台） 加 气 机 （台） 气 枪 数 消防设施 总 面 积 开票房 总 台 数 电 脑 式 油枪数 灭 火 器 灭 火 毯 雨 棚 金属储油罐 金属储气罐总容量M3 双侧加油机之间车道距离M 厕所M2 预留绿化面积M2 面积M2 高度M 总容量 M3/只 汽油 M3/只 柴油 M3/只 男 女 流动加油船（舶）、 车总吨位 吨 其中容量： 汽油 M3 柴油 M3 从业人员总数 人，其中，消防安全 人， 计量、 检验 人， 储运 人。 项目审批部门 批复文号 批复时间 城建（规划审批部门 用地规划许可证号 批复时间 土地使用审批部门 土地使用证号 批复时间 项目设计单位 负责人 资质等级 项目施工单位 负责人 资质等级 工程监理单位 负责人 资质等级 加油站长（负责人） 站长（负责人）上岗资格证书编号 该加油站的产权归属 中石化 中石油 民营 外资 其他 全资 控股 全资 控股 全资 控股 全资 控股 全资 控股 省经贸委或授权市经贸部门综合意见： （盖章） 年 月 日 提交附件： 申请企业提交验收报告和《成品油零售经营申请表》； 县（市、区）经贸部门提交验收的请示和市经贸部门申领批准证书的函； 项目建设批文和《加油站（点）新（迁）建项目定点审批表》（复印件）； 被授权的市级经贸部门组织有关部门对该项目经营条件的综合验收纪要和参加验收的单位及人员的名单（盖章有效）； 工程质量验收合格综合意见，包括项目设计、施工、安全评价、消防验收合格意见和计量机具鉴定证书以及设计、施工和工程监理单位资质证书（复印件）； 社会加油站与批发企业的供油协议（原件）； 若是迁建项目，竣工验收后，附上《成品油零售经营批准证书变更表》、工商营业执照和成品油零售经营批准证书原件，便于更换新证； 加油站全景照一张； 审批机关要求提供的其他相关补充资料。