大连众创空间考评申报书-大连科技局.DOC

附件1： 大连市众创空间评价申报书 考核年度 申报单位 （盖章） 区（市、县、先导区） 科技管理部门 大连市科学技术局 二○一八年制 一、年度众创空间基本情况表 众创空间名称 创办时间 运营主体名称 成立时间 通讯地址 邮 编 众创空间负责人 负责人联系电话 是否国家备案 是□ 否□ 联系人 电话 手机 运营主体性质 □ 1.事业单位 2.国有企业 3.民营企业 4.社会团体 5.民办非企业单位 6.其他社会组织 7.其他 如为其他， 请说明 组织机构代码证或统一社会信用代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 是否在国家高新区内 □ 1.是 2.否 如是，请填写名称 是否由孵化器建立 □ 1.是 2.否 如是，请填写名称 是否由高校科研院所建立 □ 1.是 2.否 如是，请填写名称 是否提供研发、仪器、设备等 是□ 否□ 宽带 接入 是□ 否□ 是否免费 是□ 否□ 服务人员数量 接受专业培训众创空间从业人员占服务人员的数量的比例 场 地 总面积 ㎡ 工位 数量 常驻团队及企业使用面积 ㎡ 公共服务面积 ㎡ 工位 面积 ㎡ 开放式办公场地（含工位）占场地总面积比例 创业导师数量 签约中介机构数量 考核期内开展创业服务活动数量、种类、效果 协议入住企业、团队、创客数量 制度建设 火炬统计和总结的完整性、准确性、时效性 基础服务 □联网办公□注册代理□财税服务□项目跟进 □创业沙龙 辅导服务 □战略咨询 □营销咨询 □知识产权 □法务咨询 □采取咨询 □人力资源 咨询服务 □创业培训 □误区识别 □模式识别 □市场定位 □商业策划 □财务预测 □团队沟通 □文案优化 其他服务 □技术服务 □市场调研 □众包服务 □虚拟服务 □展会服务 □网络推广 投融资 服 务 □自主投资 □风投对接 □银企对接 □项目路演 考核期内协议入住创业团队注册为新企业数量或获得投融资数量 在孵企业或毕业2年内被认定为高新技术企业数量 推荐在孵企业参加创业大赛树立那个和获得奖项数量 带动创业者就业 数量 孵化模式在区域范围内的辐射效应及对当地创新创业文化氛围的营造能力（考核期内众创空间是否承担区域内面向科技型中小企业的各项服务活动及案例） 二、协议入住企业团队创客基本情况 序号 孵化企业（团队、创客）名称 入驻时间 地址 办公地点 是否高新技术企业 获得知识产权数 企业就业 人数量 报名参加创业大赛暨获奖情况 备注 楼层 房间号 合计 注：可根据填写的需要，扩充此表。 三、众创空间管理人员情况 序号 姓名 部门及职务 学历 毕业院校 专业方向 接受从业人员（各专业）培训及时间 管理岗位经验 注：可根据填写的需要，扩充此表。 四、 众创空间孵化服务管理制度目录 序号 制度目录 备 注 注：可根据填写的需要，扩充此表。 五、众创空间在孵企业团队获投融资汇总表 众创空间名称： （盖章） 序号 企业/团队名称 金额 获得投融资 时间 用途 投融资机构  六、众创空间创业活动情况登记表 众创空间名称 （盖章） 序号 类别 活动 时间 活动名称或主题 地点 参与活动人数 活动内容及成效 主讲人/主讲机构 活动实际支出 费用名称 单位 数量 单价 金额 合计（万元）大写： 注：活动协议或合同文本、方案、图片照片及活动总结材料用于佐证。  七、众创空间聘用创业导师名单 众创空间名称 （盖章） 序号 姓名 所在单位及职务 职称、学历 专业特长 辅导/签约企业数量 八、新增高新技术企业情况 序号 新增高新技术企业名称 企业状态（入孵时间、毕业时间） 认定高新技术企业文件文件号及时间 备注 注：可根据填写的需要，扩充此表。 PAGE 4 九、吸纳就业人员情况登记表 序号 在孵企业名称 吸纳就业 人员姓名 手机号 劳动合同书 编号 十、签约中介服务机构名单 序号 中介服务机构名称 办公地址 联系电话 签约服务 协议时间 十一、考评单位关于材料真实性承诺书 承诺书 兹承诺：所提供的xxx众创空间评价材料合法、真实、完整，无弄虚作假。若因提供考评材料出现问题愿意承担由此引起的一切法律责任。 法人单位：（盖章）