娠哺乳期心血管病患者的用药选择资料文档.pptVIP

妊娠、哺乳期心血管病患者的用药选择 第三军医大学西南医院心内科 宋治远 一、概 述 正常妊娠时的循环生理改变 心排出量增加 妊娠第5～6个月时,心排出量增加约8% 妊娠第7～8个月时增加14% 足月时增加约30% 总循环血容量增加 妊娠3～6个月时约增加35% 妊娠8个月时约增加50%,以后开始微下降 血浆增加较多(32%～60%),红细胞相对较少（约10%）,导致稀释性贫血 妊娠期药代动力学变化 妊娠期孕妇胃肠运动减弱,使药物吸收减少； 妊娠肝脏酶系活性增加, 药物生物利用度减少； 因循环血容量和细胞外液增加,使药物血浓度相对减少； 因血浆蛋白降低,使药物的蛋白结合率降低,药物实际效应增加； 妊娠期药物清除加快的相关因素 ①肝酶活性增加; ②胎肝参与药物代谢; ③肝脏中孕酮活性的增加,可加强部分药物的清除; ④肾血流量增加,使经肾脏排泄增加; ⑤哺乳期妇女药物可能通过乳汁分泌。 妊娠、哺乳期用药的安全性历来是医师及孕妇所关心的问题！ 药物是否有致畸作用？ 药物对生长发育是否有影响？ 先天性畸形通常在妊娠前3 个月由药物毒性引起,在受精后最初8 周（末次月经后10周） 致畸的危险性最大。因此，在妊娠首3 个月应尽可能避免给药。 在妊娠中3 个月和后3 个月，抑制胎儿生长发育是药物治疗的主要潜在危险。若确实用药，必须注意其安全性，仔细评价风险/ 效益比，并给予迅速有效的最低剂量。 妊娠期用药的FDA分类及其标准 美国FDA将药品分为A、B、C、D、X 五类 A类 ：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险（在中、晚期妊娠中亦无危险的证据）。 对孕妇安全, 对胚胎、胎儿无害 B类：在动物生殖试验中未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应。 对孕妇比较安全, 对胚胎、胎儿基本无害 C类：仅在动物研究中证实对胎儿有致畸或致死作用，未在人类研究得到证实。 仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予 D类：对胎儿危害有确切证据, 对孕妇需肯定其有利，方予应用(如对生命垂危或疾病严重时) X类：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险。 禁用于已妊娠期妇女 妊娠期前3个月以不用C、D、X级药物为好; 确需用药时, 可选用A、B级药物 心血管系统药物 B类药：地高辛、西地兰等 C类药：肾上腺素、麻黄素、多巴胺、哌唑嗪、酚安拉明、速尿、地塞米松等 D类药：双氢克尿塞、利尿酸等，不宜在妊娠期使用 阿司匹林在小剂量使用时为C类药，但长期大剂量服用时，则对胎儿不利而成为D 类药。 二、妊娠期高血压的降压药物选择 妊娠合并高血压的治疗原则 妊娠前20周：轻度高血压（SBP140-149 mmHg和/或DBP90-99mmHg），一般不考虑药物治疗 妊娠20周后：临床处理应根据血压、妊娠月份及其母亲和胎儿伴有的危险因素而决定 治疗不仅考虑血压控制情况，还应注意尿蛋白、血尿酸及胎儿在宫内发育情况 治疗高血压的目的是降低孕妇的危险，药物选择必须有效而且对胎儿是安全的 降压药的种类和药物选择 根据降压药的作用机制及特点分类： ①利尿药; ②肾上腺素受体阻断药; ③血管扩张药; ④中枢性降压药; ⑤外周性降压药; ⑥血管紧张素转化酶抑制剂; ⑦钙通道阻滞剂。 （一）通常可选用的药物 1.甲基多巴 FDA分类B，为中枢性降压药。本药能通过胎盘, 脐血药物浓度与母血中的相近。 可降低高血压恶化率； 可增加婴儿出生体重，降低流产率，降低新生儿死亡率； 在妊娠16～20周开始应用，可致新生儿头围缩小，但生后6个月可消失，且无神经系统缺陷。 常用口服剂量为每次250～500mg , 每日3 次, 每日最高剂量不宜超过2g 2.β受体阻滞剂 非选择性β受体阻滞剂 ----普萘洛尔（心得安） FDA分类属C类，无致畸作用 对胎儿及新生儿的副反应：心动过缓、生长时窒息、低血糖、宫内生长迟缓、高胆红素血症、红细胞增多、滞产以及胎儿死亡 阻滞子宫肌β2-肾上腺素能受体而刺激子宫收缩导致早产 普萘洛尔不是首选药物 选择性心脏β1 受体阻滞剂 ---美托洛尔和阿替洛尔 可使心肌收缩力降低，心排出量减少，心肌耗氧量降低，使心率及血压下降 可降低血浆肾素水平 降压效果良好 “阿替洛尔”可引起胎儿血流减少，胎儿发育迟缓，体重低，多主张妊娠中晚期使用 α、β受体阻滞剂 　 ---拉贝洛尔（FDA分类C） 阻滞α受体使周围血管阻力降低，阻滞β受体可使心率减慢和心肌收缩力降低； 无内源性拟交感活性，并能刺激前列环素生成，减少尿蛋白； 对孕妇和肾功能无影响，适于轻-中度高血压； 不良反应有头痛、头晕、恶心及低血压，哮喘者不宜应用。 目前尚无关于应