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安全有效的药物治疗方案 阿司匹林所致溃疡的高危人群： 阿司匹林并非人人皆宜！有用药史、女性、65岁老年人、消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合抗血小板或抗凝治疗，合用NSAID、糖皮质激素类治疗者。 阿司匹林导致的消化道损伤随患者年龄和剂量增加而明显增加；服药后1～12个月为消化道损伤的高发阶段；合并Hp感染和联合用药者更危险。 为减少抗血小板药的消化道损伤，应注意识别高危人群，长期应用抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷与抗凝药华法林时，应将剂量调至最低：阿司匹林75～100mg/d，氯吡格雷75mg/d，INR目标值为2.0左右。 安全有效的药物治疗方案 3.2掌握阿司匹林的适宜剂量和给药时间 一项纳入287项研究的荟萃分析显示：阿司匹林75mg/d，心血管事件下降比例不足15%，75～150mg/d下降32%，为最大疗效，150～325mg/d下降不及25%。 阿司匹林普通制剂于晨起6～8时服用，药效高,体内排泄和消除慢；而阿司匹林肠溶制剂服后需3～4小时才达血药峰值，如上午服用则不能起到最佳保护作用。且18～24时是人体新血小板生成的主要时段，晚餐后30～60分钟是服用最佳时间。但应控制血压85/135mmHg! Antithrombitic Trialists Collaboration..BMJ，2002，324：71. 安全有效的药物治疗方案 3.3评价氯吡格雷与阿司匹林合用的优劣 氯吡格雷或噻氯吡定+阿司匹林合用对血小板的抑制作用增强，但不良反应比单用阿司匹林、噻氯吡定或氯吡格雷发生率更高。 2006年在ACC/AHA年会宣布阿司匹林与氯吡格雷+阿司匹林预防动脉粥样硬化事件的研究(CHARISMA)结果。研究纳入15603例≧45岁心脑血管事件高危者，随机分为阿司匹林＋氯吡格雷组(阿司匹林75～162mg/d，氯吡格雷 75mg/d组；n=7802) 及单用阿司匹林(75～162mg/d，n=7801)组，随访期28个月。 安全有效的药物治疗方案 3.3评价氯吡格雷与阿司匹林合用的优劣 主要观察终点为心梗、脑卒中、心血管死亡、因不稳定心绞痛、血管成形术而住院率；次要终点为严重出血、颅内出血等。结果两组的疗效无差异，主要终点的累计发生率分别为7.2％和7.2％(RR=0.9，P=0.22)；但严重和中度出血在氯吡格雷+阿司匹林组高于阿司匹林组(RR=1.25和1.62)。在心血管疾病一级预防上，单用阿司匹林与氯吡格雷+阿司匹林几无差异；在心血管疾病二级预防上，致中度出血几率上，氯吡格雷+阿司匹林组高于单用组。 Hallas J，Dall M，Andries A，et al..BMJ,2006,11(3)：1. 安全有效的药物治疗方案 3.4警惕氯吡格雷+PPI所致心脏突发事件 发生消化道损伤是否停药需平衡患者的血栓和出血风险?最新临床观察显示(15353例)：氯吡格雷与PPI长期合用会增加心脏突发事件及死亡率(增加50%)，应对患者综合评估收益与风险个体化处理。(氯吡格雷+奥美、兰索、泮托、埃索美拉唑)均经CYP2C19、 CYP2C8、CYP3A4代谢！是否选择雷贝拉唑、雷尼替丁！ 对阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代治疗，建议给予阿司匹林联合PPI治疗。 均需监测长期抗血小板治疗时的消化道损伤，注意有无黑便，定期行便潜血检查。 Welsby IJ，Alexander MJ，Borel CO，et al..Lancent，2006，367：1665～1673 孙忠实.中国医院用药评价与分析杂志，2009，9(7):485. 解读《中国国家处方集》 《处方集》对医院用药的指导意义 2.4保障用药安全 《处方集》强调安全用药，提示药品的禁忌证、不利的相互作用、基因组和对CYP代谢的影响。规避ADR和ADE。如国外数项研究报道，由索拉替尼、舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制剂所致的3～4级不良反应包括疲乏、手足综合征、皮疹和高血压；血压升高可能与药物减少血管形成的数量、破坏内皮细胞功能、改变NO的代谢有关。应对措施选用ACEI或ARB以降压，但不能服用CCB（均由CYP3A4代谢）。 解读《中国国家处方集》 血管紧张素转换酶抑制剂可致畸胎 借鉴美国FDA发布关于ACEI的忠告:与母体未曾使用任何抗高血压药的婴儿相比，在妊娠初始3个月暴露于ACEI下的婴儿，有出生缺陷的风险。 早期研究发现，ACEI在妊娠后6个月可能影响胎儿发育。所有ACEI说明书都强调妇女在妊