医院收据影本-卫生福利部澎湖医院.docVIP

限重症個案使用 附件一：新版 澎湖縣離島地區居民轉診就醫交通費補助申請表 ◎請檢附病患下列文件： ◎重大傷病患者請加附： ?具票價之電子機票或購票證明及搭機證明 ?重大傷病核定審查通知書或重大傷病卡影本 ?身分證正反面影本(兒童-戶口名簿影本) ?癌症病患另附:當次預約回診單或網路掛號單 ?醫院收據影本或診斷書影本(必要時提供) 申請表各欄位請務必填寫齊全。 ?郵政儲戶存摺影本 ＊各縣市「新制評鑑優等以上區域級醫院名稱」及「備註說明事項」內容詳閱背頁。 病患姓名 身分證字號 性 別 □ 男 □ 女 出生日期 年 月 日 居住地址 市 市鄉鎮 里 巷 號 縣 區 村 路（街） 弄 樓 轉出院所 戳 章 轉出院所 戳 章 年 月 日 轉出科別 □內科(含次專科)、□外科(含次專科)、□婦產科、□兒科、 □急診科、□耳鼻喉科、□眼科、□精神科、□牙科。 醫師戳章 檢 驗 異常資料 診斷病名 因患 疾病，本院(所)無法處置，建議轉診接受□急診□門診□住院□手術□化療□電療□心導管治療。 轉入院所 戳 章 轉入日期 戳 章 年 月 日 轉入院所 醫師戳章 轉入科別 診斷病名 請以中文填寫(此欄位必填) 轉入院所 醫療處置 □急診、□門診、□住院、□手術、□化療、□電療、□心導管 審核未過原因 澎湖縣政府設置四處醫療服務窗口連絡電話 高雄榮總：0975-581-398 高雄長庚：0972-981-678 高 醫：0975-358-093 台北三總：0972-275-001 台北榮總：（02）2875-7814 ◎聯絡電話 市內： 手機： 地 區 醫 院 名 稱 【北區】 台 北 市 新 北 市 桃 園 縣 基 隆 市 新 竹 市 新 竹 縣 台大醫院、三軍總醫院松山分院及北投分院、三軍總醫院及其汀州院區、臺北榮總、台北市立關渡醫院、財團法人臺安醫院、新光吳火獅紀念醫院、振興醫院、台北市立聯合醫院及(陽明、忠孝、中興、仁愛、和平婦幼及婦幼、松德)院區、辜公亮和信醫院、北醫、萬芳醫院、台北長庚、林口長庚、部立臺北醫院、八里療養院、亞東醫院、台北慈濟醫院、恩主公醫院、耕莘醫院及其永和分院、部立雙和醫院、部立桃園醫院、部立桃園療養院、部立桃園醫院新屋分院、國軍桃園總醫院、北榮桃園分院、宏其婦幼醫院、天晟醫院、 聖保祿醫院、壢新醫院、部立基隆醫院、基隆長庚及其情人湖院區、國泰醫院、台北馬偕醫院、淡水馬偕醫院、臺大新竹分院、新竹馬偕、仁慈醫院、東元綜合醫院、敏盛醫院。 【中區】 台 中 市 苗 栗 縣 彰 化 縣 雲 林 縣 南 投 縣 嘉 義 縣 嘉 義 市 部立臺中醫院、部立豐原醫院、國軍臺中總醫院、臺中榮總、林新醫院、大甲李綜合醫院、光田綜合醫院及其大甲院區、童綜合醫院及其沙鹿院區、台中仁愛醫院、台中慈濟醫院、大里仁愛醫院、中山附設醫院及其中興分院、台中臺安醫院、澄清醫院及其中港分院、清泉醫院、部立苗栗醫院、為恭紀念醫院及其東興院區、大千綜合醫院、大千醫院南勢分院、部立彰化醫院、秀傳紀念醫院、彰化基督教醫院、彰濱秀傳醫院、彰基二林醫院、臺大雲林分院及其虎尾院區、若瑟醫院、雲林基督教醫院、雲林長庚醫院、中國醫藥大學北港附設醫院、埔里基督教醫院、部立嘉義醫院、中榮嘉義分院、嘉義基督教醫院、聖馬爾定醫院及其民權院區、嘉義長庚醫院、大林慈濟醫院 【南區】 台 南 市 高 雄 縣 屏 東 縣 部立台南醫院、部立胸腔病院及其門診部、台南市立醫院、成大附設醫院、麻豆新樓醫院、台南新樓醫院、柳營奇美醫院及其台南分院、郭綜合醫院、高雄市立聯合醫院、高雄市大同醫院、部立旗山醫院、高雄榮總、國軍高雄總醫院及其左營分院、阮綜合醫院、小港醫院、高長、義大醫院、高醫、建佑醫院、部立屏東醫院、寶建醫院、潮州安泰醫院、屏東基督教醫院及其瑞光院區、輔英附設醫院 【東區】 宜 蘭 縣 花 蓮 縣 台 東 縣 國軍花蓮總醫院、陽明大學附設醫院、北榮蘇澳分院、北榮員山分院、羅東聖母醫院、羅東博愛醫院、花蓮慈濟醫院、門諾醫院、馬偕台東分院 1.設籍本縣之一般嚴重傷病患一年申請4次為限(送件申請日以該年度1月1日起至12月31日止計算)。另持有重大傷病卡（符合該重大傷病卡上之疾病）不限次數（每次申請需檢附重大傷病卡或核定審查通知書影本）。 2.年滿65歲以上、未滿18歲之病患，及領有重大傷病卡