经济援助申请表格.docxVIP

慈善医疗福利/经济援助申请表格说明 这是 [hospital or system name] 的经济援助（也称为慈善医疗福利）申请。 华盛顿州要求所有医院向符合特定收入要求的人员和家庭提供经济援助。根据家庭规模和收入，您可能有资格获得免费治疗或降价治疗，即使您已有健康保险。 经济援助涵盖哪些内容？ 根据您的资格，医院经济援助涵盖 [hospital/health system, clinics, etc] 所提供的基于医院的适当服务。经济援助可能不涵盖所有医疗保健费用，其中包括其他组织提供的服务。 如果您有疑问或需要帮助以完成此申请：您可以出于任何原因获得帮助，包括残障和语言援助。 为了让您的申请得到处理，您必须： □ 向我们提供您家庭的相关信息 填写您家中的家庭成员数（家庭成员包括因出生、婚姻或收养关系而住在一起的人） □ 向我们提供您家庭每月总收入（扣除税款和扣减项目之前的收入）的相关信息 □ 提供家庭收入证明文件并宣告资产 □ 如果需要则附上其他信息 □ 在表格上签字并注明日期 注： 申请经济援助无需提供社会安全号码。如果您向我们提供社会安全号码，它将有助于提高申请的处理速度。 用社会安全号码来验证向我们提供的信息。如果您没有社会安全号码，请注明“不适用”或“NA”。 将完整的申请与所有证明文件一起邮寄或传真至：。 请您务必保留一份副本。 要亲自提交完整的申请： 我们将在收到完成的经济援助申请（包括收入证明文件）后的 14 个日历天内通知您资格的最终决定和上诉权利（如果适用）。 提交经济援助申请，即表示您同意我们进行必要的调查，以确认金融债务和信息。 我们想提供帮助。 我们想提供帮助。 请及时提交申请！ 在我们收到您的信息之前，您可能会收到账单。  慈善医疗福利/经济援助申请表格 — 机密 请完整填写所有信息。 如果不适用，请填“NA”。 如果需要，请附加额外页面。 筛选信息 您是否需要口译员？ □ 是 □ 否 如果是，请列出首选语言： 患者是否已申请 Medicaid？ □ 是 □ 否 在考虑经济援助之前可能需要申请 患者是否接受州公共服务，例如 TANFBasic Food 或 WIC？ □ 是 □ 否 患者目前是否无家可归？ □ 是 □ 否 患者的医疗护理需求是否与交通事故或工伤事故相关？ □ 是 □ 否 请注意 我们不能保证您申请就一定有资格获得经济援助。 在您寄送申请之后，我们会检查所有信息，并且可能会需要其他信息或收入证明。 在我们收到您完整的申请和证明文件后的 14 个日历天内，我们将通知您是否有资格获得援助。 患者和申请人信息 患者的第一个名字 患者的中间名字 患者的姓氏 □ 男性 □ 女性 □其他（可以指定_____________） 出生日期 患者社会安全号码（可选*） *可选，但若是在州法律需求之外更慷慨的援助，则需选择该项 负责支付账单的人员 与患者的关系 出生日期 社会安全号码（可选*） *可选，但若是在州法律需求之外更慷慨的援助，则需选择该项 邮寄地址 _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 市 州 邮政编码 主要联系人电话号码 ( ) __________________ ( ) __________________ 电子邮件地址： ____________________________ 负责支付账单的人员的就业状况 □ 就业（雇用日期：______________________） □ 失业（失业时间：________________________） □ 自谋职业 □ 学生 □ 残障 □ 已退休 □ 其他 (______________________) 家庭信息 列出您家中的家庭成员，包括您在内。“家庭”包括因出生、婚姻或收养关系而住在一起的人。 家庭规