急性复发性胰腺炎的病因分析及中西医结合诊治进展.docVIP

急性复发性胰腺炎的病因分析及中西医结合诊治进展 急性复发性胰腺炎(ac ute rec urrent pancreatitis, ARP)是临床上常见的急腹症，其中约20% 可发展为重症胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP)， 病因包括胆道结石、酒精、高脂血症、特发性、高钙 血症、药物、肿瘤、解剖异常等。目前中西医结合非 手术治疗及内镜下治疗在临床应用广泛，相关研究也 逐步深入，大大降低了 SAP的病死率和手术率。本文 就ARP的常见病因、目前临床中西医结合治疗作一综 述。 关键词急性复发性胰腺炎；中西医结合治疗； 病因 初次急性胰腺炎发作后，约有30%的患者出现复 发［1］。在中国，ARP可能较欧美国家少见［2］,其病因 包括胆道结石、酒精、高脂血症、特发性、高钙血症、 药物、肿瘤、解剖异常等，其中胆道结石、酒精仍是 最主要的病因，复发性胰腺炎胆道疾患发病率显著高 于初发性胰腺炎［3］。 急性复发性胰腺炎是指无慢性胰腺炎影像学改变 的患者，存在至少两次确诊的急性胰腺炎发作，发作 期间急性胰腺炎的症状、体征完全或基本缓解［4］。目 前，急性胰腺炎的发病率逐年增加，部分患者存在急 性胰腺炎反复发作，有些呈慢性胰腺炎发展趋势。 1病因 1.1胆管结石胆管结石是急性复发性胰腺炎最常 见的病因［5］,针对胆石症的治疗能够明显地减少ARP 的发病率。胆囊和胆总管均存在结石的患者，胆总管 结石的首选治疗方法是内镜下乳头括约肌切开术 (Endoscopic sphinctero- papillotomy, EST ), 待患者 病情稳定后，择期可选择行腹腔镜胆囊切除术，去除 胆囊残存结石。据报道内镜下括约肌切开及腹腔镜 胆囊切除术后，由于结石重新形成，仍有部分患者出 现胆总管结石的复发，此部分患者要考虑MDR3基因 突变的因素，后者引起低磷脂相关性胆石病［6］。同时, 胆管狭窄、感染等亦可引起胆管结石的复发。 1.2酒精性胰腺炎酗酒可能诱发酒精性胰腺炎， 其发病机制如下胰腺腺泡细胞代谢酒精，酒精产生 直接毒性作用；触发因子诱导下，酒精代谢产物作用 于胰腺腺泡细胞导致腺体损伤。此外酒精激活胰腺星 状细胞，亦导致胰腺纤维化形成。酒精性胰腺炎发展 为慢性胰腺炎及并发症的发牛率均明显高于同期胆源 性胰腺炎，提示酒精中毒对胰腺组织的损伤广泛且程 度比较严重[7-8]o同时酒精对胰腺的损害存在个体差 异，表现为持续性剂量相关效应，戒酒有助于阻止其 的发作[9]。 1.3 高三酰甘油血症(hypertriglyceridemia, HTG) 与ARP密切相关。12%?39%的ARP患者存在 HTG[10]o其机制包括3个方面①血TG水平的显著 升高,会直接损伤胰腺血管内皮细胞和胰腺腺泡细胞, 启动细胞内的级联反应，导致腺泡细胞凋亡和胰酶释 放入胰腺组织，引发腺体的自身消化。②胰腺及其周 围高浓度的甘油三脂，被脂肪酶水解后，局部会产生 大量的游离脂肪酸，超出白蛋白的结合能力，产生组 织细胞毒性，损伤胰腺小血管和腺泡细胞；高浓度的 游离脂肪酸降低pH, pH的降低可能激活胰蛋白酶原。 ③血黏度升高致胰腺微循环障碍，胰腺缺氧，TGs可 能栓塞胰腺血管，导致局部缺血而引起胰腺炎发作 [ll]o急性胰腺炎时，因全身应激反应及胰岛功能受 损，可导致一过性HTG,其又使胰腺炎的病理损害加 重[7],呈现恶性循环。因此，高甘油三脂血症患者常 常反复发作急性胰腺炎，应予忠者饮食控制、必要时 应用降脂药物将有助于防治急性胰腺炎复发[12]0 1.4急性特发性胰腺炎特发性胰腺炎复发率较 高，Van Brummelen SE等[12]对急性特发性胰腺炎的 病因进行研究发现，随着新的技术的不断应用于临床, 通过病史、体格检查、影像学和实验室检查，70%? 90%的急性复发性胰腺炎患者能够明确病因，原因包 括胆道或胰管括约肌功能障碍、胆道微结石、遗传性 或混合性因素等，最重要的病因是胆道小结石或胆汁 淤积，采取胆囊切除术或者内镜下奥迪括约肌切开术 联合熊去氧胆酸维持治疗是有效的；其次病因是奥迪 括约肌功能障碍(sphincter of Oddi dysfunction, SOD), 大多数患者通过内镜下奥迪括约肌切开术治疗能够得 到缓解；其他病因包括解剖异常，如胰腺分裂、主乳 头狭窄、胰管狭窄等［13］,根据病情可选择手术或内 镜下奥迪括约肌切开术治疗。 1.5其他如ACEI等有些药物的应用亦是急性复 发性胰腺炎的少见病因。肿瘤是ARP的少见病因，通 过病理学检查、CT、MRCP或ERCP、超声内镜可以 确诊。此外还有咼钙血症等［13］，如甲状芳腺功能亢 进症所致等，临床上偶有报道。附急性胰腺炎的病因 2胰腺炎的治疗方法 2.1 一般治疗 2.1