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慢性心力衰竭治疗新进展 柳州钢铁集团医院广西柳州545000 慢性心力衰渴是临床常见心脏慢性、进展性综合征，具有较高的 发病率及死亡率，给患者的身心健康及牛命安全构成了严重威胁。随着医疗技术 的不断发展及慢性心力衰竭研究的不断深入，其治疗手段获得了显著进步。木文 结合相关研究资料对慢性心力衰竭临床治疗进展进行综述。 关键词慢性心力衰竭；治疗；进展 慢性心力衰竭(CHF)是各类心脏及心血管疾病的终末阶段，5年死亡 率几近恶性肿瘤，临床预后较差⑴。目前，药物治疗是CHF治疗的主要手段， 但多疗效不理想［2］。近年来，越来越多的临床研究及治疗指南指出，CHF治疗应 强调个体化及规范化循证治疗，方可获得最佳疗效⑶。木文就CHF的新近治疗 研究进展作一综述，以飨读者。 1药物治疗 1.1 ACEI 与 ARB ACEI治疗CHF的历史较ARB更早，是证实能降低心衰患者病死率的第 一类药物，是治疗心衰的首选药物［4］。所有射血分数下降的心衰患者，必须且 终身使用，除非存在禁忌证或不能耐受。对于心衰高危人群，尽管还未出现心脏 结构和功能的异常，应考虑ACEI预防心衰。ARB在CHF中的应用主要始于21世 纪，故其循证医学证据尚不及ACEI［5］o迄今为止，尚缺乏充分的研究证据证明 ARB类药物对CHF的疗效优于ACEI,但值得肯定的是，对于存在血管性水肿或 者咳嗽症状无法耐受ACEI药物者，可应用ARB类药物替代,或者对于经利尿剂、 beta;受体阻滞剂和ACEI类药物治疗后仍存在CHF症状者，乂不能耐受醛固酮 受体拮抗剂，可改用ARB。但常规联合使用ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂是有害 的⑹。 1.2 beta;受体阻滞剂 研究表明慢性心衰患者在长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激 下，可导致心肌beta;l受体下调和功能受损，而beta;受体阻滞剂治疗可恢复 beta;l受体的正常功能，使之上调，发挥改善内源性心肌功能的“生物学效应”。 故长期使用可改善心功能，提高LVEF,并且能降低心室肌重量和容量、改善心 室形状，起到心肌重构延缓或逆转的作用，对心肌有保护作用。（参考2014年 中国心力衰竭诊断与治疗指南）。3个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床 试验分别应用选择性beta;l受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔和非选择性 beta;l/beta;2alpha;l受体阻滞剂卡维地洛病死率相对危险分别降低34%、 34%、35%,同时心衰再住院率也降低，beta;受体阻滞剂治疗心衰的独特之处 就是能显著降低猝死率41%-44%o beta;受体阻滞剂适用于所有慢性收缩性心衰 患者，均必须终身应用，除非存在禁忌证或不能耐受［9］。伴二度及以上房室传 导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。beta;受体阻滞剂治疗心衰 要达到目标剂量或最大可耐受剂量，静息心率是评估beta;受体阻滞剂应用有效 的指标之一，通常心率降至55-60次/分为beta;受体阻滞剂应用的目标剂量或最 大可耐受剂量［10］ O 13醛固酮拮抗剂 心肌重构在CHF的发生及发展中具有重要作用，临床研究发现，通过 抑制神经体液的过度激活有利于抑制心肌重构，从而延缓CHF进程［11］。而醛固 酮拮抗剂以及ACEI均具有抑制心肌重构作用。所有已用ACEI/ARB和beta;PH滞 剂患者，仍持续有症状（NYHAII?IV级）H EFle;35%患者推荐使用［12］。对于 急性心肌梗死后、LVEFle;40%,有心衰症状或既往有糖尿病史患者，同样推荐 使用。其中，新型醛固酮拮抗剂依普利酮已被证实能够降低CHF患者的住院率， 有望成为CHF治疗的重要药物之一［13］。 1.4其他药物 此外，If电流阻滞剂类药物盐酸依伐布雷定在CHF中的治疗作用也受到 了重视，目前已有研究发现其能够提高CHF患者的LVEF,降低CHF的再住院率 及病死率。此药适用于窦性心律的HF-REF患者,如患者使用ACEK beta;受体 阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，并已达到推荐剂量或最大耐受量后，EF仍e;35%, 心率ge;70bpm,仍有症状者，可加用盐酸依伐布雷定。此药有望成为beta;受 体阻滞剂应用禁忌或无法维持治疗者的新选择［14］ o 利尿剂合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一, 如利尿剂用量不足导致液体潴留，会降低对AC臼的反应，增加使用beta;受体 阻滞剂的风险。应当从小剂量开始，一旦症状缓解，即以最小有效剂量长期维持， 并根据液体潴留情况随时调整剂量［15］ o 地高辛是既往治疗CHF的基础用药之一，具有较久的临床应用历史。 但近年来，有研究对CHF患者应用地高辛与安慰剂进行随机对照研究，结果显 示，地高辛治疗CHF并不会增加或减少死亡率，仅能够减少患者的住院率