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第十七章 妊娠合并内科疾病 第一节 心脏病 妊娠合并心脏病 妊娠对心脏的影响 妊娠合并心脏病的种类 对胎儿的影响 诊断 处置 防治 进展 妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响* 妊娠合并心脏病的种类（了解）和对妊娠的影响* 先心病 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病 贫血性心脏病 心肌炎等 先天性心脏病 左→右分流性先心病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 无分流性先心病 肺动脉口狭窄 主动脉缩窄 马方综合征（Marfan） 右→左分流性先心病 法洛四联症 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)： 妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑，MVS造成左心房的压力↑，PVP↑，急性肺水肿 二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)： 单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥 风湿性心脏病 主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)： 重型可发生肺水肿和低排量性HF 主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)： 重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎 (bacterial endocarditis, BE) 妊娠期高血压疾病性心脏病 妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全心衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病； 心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF。 妊娠期高血压疾病性心脏病 易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要； 病因消除后多能恢复。 围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM) 既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ； 临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等； 心脏扩大，心缩力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常; 一部分因心衰、肺梗死、心律失常而死亡； 病因尚不十分清楚。 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 心功能控制不良者影响胎儿发育 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 先天性心脏病的遗传性 诊 断 病史 症状 体征 辅助检查 诊断 妊娠前心脏病史 临床症状：经常性的端坐呼吸，胸闷，气急，咯血等 体征：紫绀，杵状指，颈静脉怒张。心脏杂音，舒张期奔马率。 EKG表现：严重的心律失常，如房颤，传导阻滞。 胸片：心脏扩大 彩超：心脏结构异常 心功能代偿分级（NYHA分级） 根据患者主观症状分Ⅰ～Ⅳ级 Ⅰ级：一般活动无受限 Ⅱ级：一般活动稍受限 Ⅲ级：一般活动明显受限 Ⅳ级：失代偿、不能进行任何活动 根据客观检查分A～D级 A级：无心血管病的客观依据 B级：客观上属轻度心血管病患者 C级：属中度心血管病者 D级：属重度心血管病者 早期心衰的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。 夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea ) 肺底出现持续性湿啰音 处 理** 妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机 可否妊娠的依据 妊娠各期处理 分娩方式 心脏手术问题 可以妊娠 心脏病变较轻，心功能Ⅰ、Ⅱ级患者， 妊娠后经适当治疗，估计能承受妊娠和分娩，很少发生心力衰竭。 不宜妊娠或尽早终止者 心功能Ⅲ～Ⅳ级者 以往有过心力衰竭史者 肺动脉高压、严重的心律失常、急性心肌炎 右向左分流型先天性心脏病 活动性风湿热或心脏病并发细菌性心内膜炎者 妊娠期处理 定期产前检查 心衰的早期预防 充分休息 高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重 早检查勤检查提前入院 控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH 动态观察心脏功能 心衰的治疗：地高辛0.25mg，2/日 有关分娩方式的选择 阴式分娩： 心功能Ⅰ～Ⅱ级； 胎儿不大，宫颈条件好者。 剖宫产 分娩中的处理 第一产程： 应用镇静药，注意不能抑制新生儿呼吸； 注意BP、R、P、心律，心衰时半卧位，面罩吸氧，根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速； 产程开始给抗生素至产后一周。 分娩中的处理 第二产程： 会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程； 第三产程： 防治产后出血。禁用麦角，以防静脉压↑； 腹部压沙袋，防止腹压骤降而诱发心衰。 输血、输液时控制液体量及速度。 产褥期 产后24小时心脏、血氧、血压监测； 心功能Ⅲ级以上者不哺乳； 预防性应用抗菌素。 剖宫产 有产科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ级者，应择期剖宫产 术中术后严格限制输