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心 脏 瓣 膜 病 河南中医学院第一附属医院 杜正光 概 况 概 况 心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。 二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。 风湿性心脏瓣膜病是我国常见的心脏瓣膜病之一。 瓣膜粘液样变和老年人的瓣膜钙化在我国日益增多。 风 湿 性 心 脏 病（rheumatic heart disease） 简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及40岁以下人群。 我国风心病人群患病率在70年代成人为1.9‰－2.9‰，儿童为0.4‰－2.7‰，80年代分别为1.99‰和0.25‰，已有所下降。 风心病仍是我国常见的心脏病之一。 二 尖 瓣 疾 病 二 尖 瓣 狭 窄 病 因 风湿热 ：最常见病因 先天性畸形 累及瓣环下和瓣叶的老年人二尖瓣环钙化 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮等 病 理 瓣膜交界处 ：占30％ 瓣叶游离缘 ：占15％ 腱索 ：10％ 以上部位的结合： 病 理 生 理 临 床 表 现 呼吸困难 ：最常见的症状； 咯血 ：分为4种情况； 咳嗽：常见； 声音嘶哑：较少见。 实 验 室 及 其 他 检 查 X线检查： 心电图： 超声心动图： 心导管检查： 诊 断 及 鉴 别 诊 断 诊断依据：心前区隆隆样舒张期杂音； X线/心电图发现左房增大； 经超声心动图可确诊。 鉴别诊断：主要是杂音的鉴别，包括： 1.二尖瓣口血流增加； 2.Austin-Flint杂音； 3.左房黏液瘤； 并 发 症 心房纤颤：相对早期常见并发症； 急性肺水肿：重度二尖瓣狭窄的严重并发症； 血栓栓塞：体循环栓塞； 右心衰竭：晚期常见的并发症； 感染性心内膜炎（SBE）：较少见； 肺部感染：常见。 预 后 取决于狭窄及心脏增大程度，是否多瓣膜损害，手术治疗的可能性。 治 疗 代 偿 期 的 治 疗 预防风湿热复发：长期或终身应用青霉素； 预防感染性心内膜炎： 定期复查：无症状者避免剧烈体力活动，呼吸困难者应减少体力活动，限盐，避免诱发肺水肿的因素。 失 代 偿 期 治 疗 并发症的治疗： 大量咯血：镇静、利尿、降低肺静脉压、防止窒息； 急性肺水肿：同急性左心衰的处理，应避免使用扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张剂，应选用以减轻前负荷为主的扩张静脉药物，如硝酸酯类药物，正性肌力药物（如洋地黄）仅用于快速房颤时，以减慢心室率； 心房纤颤：治疗目的在于满意控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞； 预防栓塞：抗凝治疗； 右心衰竭：限制钠盐，应用利尿剂及地高辛。 手 术 及 介 入 治 疗 经皮二尖瓣球囊成型术：缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法； 闭式分离术： 直视分离术： 人工瓣膜置换术： 二 尖 瓣 关 闭 不 全 病 因 收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣结构（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能的完整性，其中任何部分的异常可致二尖瓣关闭不全（mitral incompetence）。 病 理 生 理 急性：收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与自肺静脉至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心室致肺动脉高压和右心衰竭。 由于左心室扩张程度有限，即使左心室收缩正常或增加，左心室总的心搏量增加不足以代偿向左心房的反流，前向心搏量和心排血量明显减少。 临 床 表 现 1.症状： 急性： 慢性： 风心病： 二尖瓣脱垂： 急性 ： 心尖搏动为高运力型。第二心音肺动脉瓣成功分亢进，非扩张的左心房强有力收缩所致心尖区第四心音常见。由于心缩末左室房压差减少，心尖区反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩期杂音。低调，呈递减型，不如慢性者响。严重返流也可出现心尖区第三心音和短促舒张期隆隆样杂音。 实 验 室 和 其 他 检 查 X线检查 ： 心电图 ： 超声心动图： 放射性核素心室造影： 左心室造影 ： 诊断及鉴别诊断 诊 断 依 据： 1.三尖瓣关闭不全 2.室间隔缺损 3.胸骨左缘收缩期喷射性杂音 并 发 症 心房颤动：可见于3／4的慢性二度二尖瓣闭不全患者； 感染性心内膜炎：较二尖瓣狭窄常见； 体循环栓塞：见于左心房扩大、慢性心房颤动的患者、较二尖瓣狭窄少见； 心力衰竭：在急性者早期出现，慢性者晚期发生； 二尖瓣脱垂的并发症：包括感染性心内膜炎、脑栓塞、心律失常、猝死、腱索断裂、严重二尖瓣关闭不全和心力衰竭。 预 后 急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死