右颈内静脉穿刺置管术的应用.pptxVIP

右颈内静脉穿刺置管术的应用 ; ２０世纪６０年代晚期，深静脉置管术应用于临床，深静脉置管术由于保留时间长、操作简便、输液种类广泛、导管弹性好、以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、留取血标本、完全胃肠外营养（TPN）、中心静脉压监测（CVP）、危重患者抢救等方面被广泛应用，并且在血液透析、肿瘤患者化疗等方面取得了良好效果，显示了其越来越多的优越性。 ; 在深静脉置管术穿刺点选择中，目前临床上最常选用的是右颈内静脉和锁骨下静脉，麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管，外科医生则最常选锁骨下静脉穿刺。但不论选何进路，安全性和成功率都是我们最为关心的问题。 ;一、选择右颈内静脉穿刺原因;二、穿刺置管方法;;;摆好体位，画线定位;B超定位确认 ;;局部侵润麻醉，并用小针试穿，;回抽见血，要区别动脉和静脉;退出小针换粗针穿;穿刺成功，置入钢丝;退出穿刺针;退出穿刺针;置入破皮针;破皮后退出;置入套管;缝针固定;打结固定;这样缝合打结有固定和止血双重作用;绕管固定;最后敷贴固定;三、深静脉置管术的并发症和预防;1、颈动脉损伤：当发现穿到动脉或导管置入动脉后，立即拔除穿刺针或导管，外部加压至少５分钟，防止血肿。 2、气胸：无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。 3、血胸：颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。 3、液胸：在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。此路输液通畅但抽不出回血。;4、空气栓塞：穿刺前未使病人头低位，如病人处于??血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。穿刺时应注意避免。 5、折管：由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。 6、心肌穿孔：由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深。理想的导管位置是导管尖位于上腔静脉内，与血管壁平行，在上腔静脉与右心房相连处上方，相对的体表标志为：两侧锁骨头连线下缘和第三肋之间，即Ｔ４、Ｔ５椎间隙水平，气管隆突，右颈静脉置管深度一般在１５±１ｃｍ，一旦发生行心包穿刺引流或紧急开胸止血引流方能挽救患者生命。 ;7、感染： 引起感染的因素是多方面的: ⑴导管消毒不彻底， ⑵穿刺过程中无菌操作不严格， ⑶术后护理不当， ⑷导管留置过久。 在病情允许的情况下留置时间越短越好. ;四、注意事项;3、置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。 5、导管插入困难时，可行Valsalva手法（将口鼻闭住，关闭声门，强行呼气，以增加胸内压，从而减少静脉回流）以增大静脉口径。 6.?置管后各导管尾部均要回抽见血以证实开口在血管内。 7.超声探头在穿刺点附近的探查压迫深静脉为颈内静脉，影响深静脉充盈，反而导致穿刺困难。 ;五、失误防范;导管相关血流感染的定义;导管相关血流感染的诊断标准;CRBSI的诊断标准实验室（保留导管）;实验室（不保留导管）; CRBSI预防措施;;最大化无菌屏障预防措施;中心静脉导管（CVC）;尽量使用锁骨下静脉;皮肤消毒;穿刺部位敷料的应用 ; 降低导管相关性感染！ 势在必行！;导管定植与感染: 插管部位的影响