2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读.pptVIP

9 长期未能确诊胸腔积液的处理 即便行包括胸腔镜在内的全面检查，仍有相当一部分患者诊为“非特异性胸膜炎”。 一个回顾性研究表明只有8.3%的此类患者在2年的随诊期间证实为恶性。 对于不适合行胸腔镜检查的患者，应重新考虑诊断并给予特定治疗（比如结核、肺栓塞、淋巴瘤和慢性心衰）。 这些未能行胸腔镜检查的患者中会有相当一部分未确诊的胸腔积液最终归因于恶性疾病。在此情况下，观察、等待可能是恰当的处理措施。 诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因 三步骤： 胸腔积液 渗出液 漏出液 结核性胸炎 恶性胸腔积液 肺炎旁胸腔积液 脓胸 全身因素 低蛋白血症 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 上腔静脉受阻 肺栓塞 寻找胸腔积液的病因思路 漏出液的常见病因： 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。 肝硬化：多伴腹水。 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。 低蛋白血症：多伴全身水肿。 寻找胸腔积液的病因思路 渗出性胸腔积液病因的确定： 在美国其病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞； 在我国目前引起胸腔积液最常见的原因仍然是结核性胸膜炎，其次是肿瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性胸腔积液的2/3）和肺炎，其它包括结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮）、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。 约有20%的胸腔积液无法得出病因。 区别漏出液和渗出液的指标 目前诊断渗出液的新标准有： 胸腔积液中的胆固醇水平大于60mg% （胸水/血清0.3）。 白蛋白： 血清-胸腔积液差值 12g/L 区别漏出液和渗出液 　 漏出液 渗出液 外观 清澈透时、不凝固 透明或混浊或血性， 可自行凝固 比重 ＜1.018 ≥1.018 蛋白质 ＜30g/L ≥30g/L 细胞数 ＜500×106/L ≥500×106/L 胸腔积液/血清蛋白 ＜0.5 ＞0.5 胸腔积液/血清LDH ＜0.6 ＞0.6 LDH ＜200U/L或小于血清正常值 ＞200U/L或大于血清 正常值 　 高限的2/3 高限的2/3 3.3 氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP） 血液与胸腔积液中的NT-proBNP有助于区分充血性心衰所致的漏出液。 Light标准有时会将充血性心衰引起的胸腔积液误判为渗出液，此时NT-proBNP尤其有意义，阈值一般为600～4000 pg/ml（最常用1500 pg/ml）。 由于血液与胸腔积液测定值相当，因此只测定血液NT-proBNP浓度就已足够。 脑钠肽在此方面应用的证据目前相对缺乏。 3.4 细胞分类 胸腔积液细胞比值将有助于缩小鉴别诊断的范围，但均不特异。 任何长期存在的胸腔积液均倾向于演变为以淋巴细胞为主。 细胞分类 淋巴细胞性胸腔积液（即淋巴细胞计数＞50%有核细胞）的病因： 恶性肿瘤（包括转移性腺癌和间皮瘤） 结核 淋巴瘤 心衰 冠状动脉旁路移植术后 类风湿性胸腔积液 乳糜胸 尿毒症性胸腔积液 结节病 黄甲综合征 细胞分类 中性粒细胞为主的胸腔积液通常提示急性病变，如： 肺炎旁胸腔积液 肺栓塞 急性结核感染 良性石棉性胸腔积液 细胞分类 10%以上细胞为嗜酸粒细胞时定义为嗜酸粒细胞性胸腔积液 通常由于胸腔内的空气或血液所致，无临床特异性。 3.5 胸腔积液pH值 对于非化脓性胸腔积液，当怀疑胸膜腔感染时，如果能保证适当的采集技术并能应用血气分析仪测定，则应测定胸腔积液的pH值。 由于胸腔积液中混入空气或局麻药可能显著改变其pH值，因此要尽量避免。 胸腔积液酸中毒通常见于 恶性肿瘤、 复杂性胸膜腔感染 结缔组织疾病 结核 食管破裂 胸腔积液pH值 在恶性胸腔积液，低pH值通常意味着更短的生存率、更广泛进展的疾病和更低的胸膜固定成功率。 然而，在临床实践中，胸腔积液pH值最重要的应用在于帮助确定感染性胸腔积液是否需要置管引流 对于肺炎旁胸腔积液，pH＜7.2意味着需要置管彻底引流。 3.6 胸腔积液葡萄糖 胸腔积液葡萄糖水平降低（＜3.4 mmol/L）可见于 复杂性肺炎旁胸腔积液 脓胸 类风湿性胸膜炎 结核 恶性肿瘤和食管破裂 极低水平的葡萄糖（＜1.6 mmol/L）通常见于类风湿性关节炎和脓胸 虽然葡萄糖的降低与胸腔积液pH值相关，但在指导置管引流上，其意义远远低于pH值。 胸腔积液葡萄糖 胸腔积液常规检测不包括淀粉酶或其同工酶，但当怀疑食管破裂或与胰腺疾病相关的积液时，淀粉酶测定将有所帮助。 异位妊娠破裂及10%恶性胸腔积液也会出现胸腔积液淀粉酶的升高。 胸腔积液中葡萄糖 ＜1.6mmol/