表1-2重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟.docVIP

表1-2 　重性精神疾病线索调查登记表 　 　省（自治区、直辖市）　 　 　市(地、州、盟)　 　　县 (市、区)　 　　　街道(乡、镇)　 　 社区（村） 编号 姓名 （1） 性别 （2） 年龄 （3） 工作单位及职业 （4） 家庭详细地址和电话 (5) 监护人 姓名 （6） 与监护人关系 （7） 符合“线索调查问题清单”第几条 （8） 诊断 （9） 精神科执业医师签名及日期 (10) 诊断复核 (11) 精神科执业医师签名及日期 (12) 注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在第（9）项“诊断”栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。 2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。 3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。 填表机构名称： 　　 　　　　　 　　填表人： 　　 　 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 　　 　　　　　 　　主管人员：　　　　　　 电话： 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称： 　　　　　 　　主管人员：　　　　　　 电话： 日期： 年 月 日 表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 患者姓名：　　　 　　　　性别： 　 出生年月（公历）：　　 年 　 月 日 现住址：　 省(自治区、直辖市)　 　市(地、州、盟)　 　县 (市、区)　 　　街道(乡、镇)　 　社区（村）　　　号 诊断： 知情同意书签字人姓名：　　　 　　　与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址：　 省　　　 联系电话： 本人(代表患者)同意下列事项： ① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 ③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。 以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。 （ ）同意参加社区网络管理 （ ）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊 （ ）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊 签字人（签名）：　　　 　　 签字时间：　 年　 　月　 日