附件1重庆市家庭医生签约服务协议（参考）甲方-（医疗机构)上级（指导）医院-家庭医生-执业类别-电话-..docVIP

PAGE 1 - 附件1 重庆市家庭医生签约服务协议（参考） 甲方： （医疗机构) 上级（指导）医院： 家庭医生： 执业类别： 电话： 乙方（户主）： 现住址： 电话： 身份证号码: 户成员数： 名，其中重点人群类别及人数： 为充分发挥基层卫生服务网作用，促进基层医疗卫生服务向健康管理转变，逐步构建科学合理就医新秩序，增强群众对基本卫生服务的获得感，本着平等、自愿、就近的原则，经双方协商，现乙方自愿向甲方申请开展家庭医生签约服务并签订本协议。 一、服务期限：壹年，自 年 月 日起至 年 月 日止。服务期满后需续约或另选家庭医生的，应在服务期满前30日内办理签约手续。 二、服务内容：以公共卫生服务、基本医疗服务、个性化健康管理服务为主，具体内容参考《重庆市关于推进家庭医生签约服务的实施意见》中“（六）签约服务内容”，具体由各区县自行制定。 三、服务费用收费标准及支付方式：根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。 家庭医生为签约居民提供的基本医疗保险服务，由基本医疗保险通过医保定点服务机构按规定支付；为签约居民家庭提供的基本公共卫生服务，由国家基本公共卫生服务项目专项经费支付；为签约居民家庭提供的个性化健康管理服务，按服务包的项目和价格标准，由签约居民个人支付。 四、甲乙双方的职责、权利和义务 （一）甲方职责和义务 1.利用区（县）-镇街-村居三级服务网络为乙方开展服务宣传，设立签约服务宣传专栏，发放相关宣传资料，公示签约服务政策、流程、内容、团队等。 2.在协议签订时，应充分告知乙方约定的服务内容、服务方式、服务标准、期限和权利义务、医疗风险等信息，送达签约服务联系卡（各区县自行制定）。 3.在签约年度内向乙方提供约定的服务内容。 4.严格按照《国家基本公共卫生服务规范》、基本医疗服务规范等医疗卫生服务规范提供服务。 5.开展上门医疗服务时，要充分告知乙方医疗风险，并征得乙方同意后，方可提供上门医疗服务。 6.负责家庭医生团队监督管理和绩效考核。 7.在签订服务协议时向有个性化付费项目的乙方收取签约服务费，并开具规定的收费票据。 8.按照国家有关法律法规，保护乙方个人和家庭成员隐私。 （二）乙方权利和义务 1.自愿申请甲方提供家庭医生签约服务。 2.年度内只能与一名家庭医生签订服务协议，并对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。 成员姓名 性别 年龄 身份证号码 电话 服务类别 3.接受甲方签约服务宣传，并将健康状况、变化情况以及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方。 4.在签约年度内获得约定的服务内容。 5.积极参与、配合甲方开展基本医疗、公共卫生和个性化健康管理等服务以及与疾病防治相关的各种活动。 6.如出现健康问题应及时告知甲方，如需签约家庭医生上门服务，应提前24小时预约，并同意承担上门服务过程中的医疗风险。 7.有个性化付费项目的，在签订服务协议时向甲方支付服务费。 8.在其他医疗机构接受的医疗服务由其他医疗机构负责。 9.家庭成员新增或减少，住址、联系方式变动，外出务工等应及时告知甲方，以便甲方开展相关工作。 10.乙方作为患者应该履行的其他义务。 五、本协议是甲乙双方的真实意愿表示，对双方具有法律约束力。如有违约，违约方应承担相应的法律责任。 六、如甲乙双方在履行本协议过程中发生纠纷，双方应通过友好协商予以解决或由当地医疗纠纷调解委员会调解。协商不成或一方不愿协商，双方均可向有管辖权的法院提起诉讼。 七、本协议自签订之日起生效。 八、本协议一式两份，甲、乙方各执一份。 九、本协议为试行版本，如与国家相关法律法规有抵触，以国家法律法规为准。 （以下无正文） 甲方签字（签章）: 乙方签字 ： 家庭医生签字： 年 月 日 年 月 日