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附件1：
_______县（区、市）特种设备安全整治
使用单位自查表
使用单位
负责人
联系电话
单位地址
各项规章制度执行
安全管理制度
岗位职责
作业指导文件
设备技术档案
事故应急预案
设备使用情况
序号
设备名称
设备型号
上次检验日期
有无使用证（含车辆牌照、行驶证）
1
2
3
4
5
6
设备作业人员
名称
持证人数
发证机关名称
有效期
管理人员
作业（驾驶）人员
自查情况简要汇总
自查情况：
预计整改投入资金：
签 名
使用单位自查人员：
使用单位负责人：
使用单位（章） 年 月 日
附件2：
特种设备安全整治汇总明细表
_______县（区、市）市场和质量监管局（公章）
序号
单位名称
使用地点
设备名称
设备数量
是否注册登记
是否在检验有效期
设备在用情况（在用/停用/报废
人员持证情况
管理制度、岗位职责、作业指导书
安全技术档案
备注
管理员人数
作业人员
附件3：
特种设备安全整治工作情况表
填报单位： （盖章）
项 目
设备种类
使用单位自查
安全监察机构督查
发现隐患
（个）
整改隐患
（个）
查封停用
（台）
销毁
（台）
合 计
安全监察机构出动检查人员人次， 检查使用单位家，发出安全监察指令书份，行政处罚元，查封停用台，销毁台。
填报人： 填报日期：
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