01呼吸系统疾病-09胸腔积液.pptVIP

四、辅助检查 （一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查； 对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。 外观 漏出液 透明清亮，静置不凝，比重＜1.016~1.018； 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018 血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞 乳状胸水多为乳糜胸 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能 黑色胸水可能为曲霉感染 黄绿色胸水见于风湿关节炎 细胞 漏出液的细胞数常＜ 100×106/C，以淋巴细胞与间皮细胞为主 渗出液的细胞数常＞500×106/C 脓胸时白细胞＞ 10000×106/C 中性粒细胞增生时提示为急性炎症 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性 寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多 恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞 SLE并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞 PH 正常胸水PH接近7.6。 PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。 PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。 病原体 胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断 结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅20%。 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。 蛋白质 渗出液的蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5 漏出液的蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5 类脂 乳糜胸 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色 甘油三酯含量＞1.24mmg/L 胆固醇不高 假性乳糜胸 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒 胸水呈淡黄或暗褐色 甘油三酯含量正常 含胆固醇结晶，胆固醇含量＞5.18mmol/L 葡萄糖 测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因 漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常 脓胸、类风湿关节炎、SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L 酶 LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6 LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染 淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。 淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大 ADA：结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高 免疫学检查 结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主 恶性胸水：T淋巴细胞增高 SLE胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以上 类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高 肿瘤标志物 CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水 端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90% 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率 X线检查 游离性胸腔积液： 极小量时胸部X线仅见肋膈角钝； 积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影； 大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。 包裹性胸腔积液： 不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。 CT检查 可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。 超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位 B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液 胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变 拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养 胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检 确定有无胸腔积液 症状+体征可以初步诊断 证实诊断：胸部X线、B超和CT检查 区别漏出液和渗出液 寻找胸腔积液的病因 漏出液的常见病因： 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。 肝硬化：多伴腹水。 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。 低蛋白血症：多伴全身水肿。 六、治疗 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收 结核性胸膜炎的治疗 一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。 抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml。 结核性胸膜炎的治疗