急性缺血性脑中风血管内介入治疗的新进展.docVIP

急性缺血性脑中风血管内介入治疗的新进展 威海市经济技术开发区医院264200 在过去二十年间，急性缺血性脑中风的治疗取得了巨大的进步，新的介入 治疗策略和处置手段陆续出现，提高了闭塞动脉的再通率，降低了缺血性大脑损 伤的发牛率；血管内治疗和扩大溶栓时间窗等方法，提高了急性脑中风的介入治 疗效果，以及患者的血管再通率和愈后。当前我们面临着，回顾急性脑中风的介 入治疗及其相关数据的问题，以及回顾临床介入治疗脑中风新技术的问题，同时 介入治疗的一些新问题也需要讨论。 1动脉内溶栓。 IV rtPA的静脉使用有着严格的溶栓时间窗。在欧洲急性卒中协作研究III (ECASS-III)中，溶栓时间窗从原来的3小时扩大到4.5小时⑴，但仅有lt;5% 的患者适合此治疗，动脉溶栓故而成为更多患者的选择⑵。动脉溶栓是将微导 管放入动脉栓子的前或后，然后注入溶栓剂，影像学证实疗效；此疗法可减少脑 出血并发症⑶。动脉内溶栓缺陷是动脉溶栓操作要求医牛有丰富的治疗经验 和选择能力，同时动脉溶栓操作可能会给病人带来医源性损伤[4]。现在用于急 性脑中风动脉溶栓的药物有尿激酶?尿激酶原?链激酶?阿替普酶和瑞特普酶。溶栓 药物分为非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂，常用的非特异性纤 溶酶原激活剂有链激酶和尿激酶，可引起过敏反应和毒性反应，对纤维蛋白无选 择性。 从理论上讲，动脉给药时血栓暴露在高浓度的溶栓药内，其药物浓度是 静脉给药的30倍；动脉溶栓治疗时，医牛可以在导管内对血栓做机械处理，动 脉溶栓治疗的血管再通率要远远超过静脉溶栓再通率，平均水平为70%比34%[5]O 再通率的不同主要在大血管上，如近段大脑中动脉(MCA)、颅内外颈内动脉(ICA)o 在美国克利夫兰临床中心神经科脑血管中心开展了 PROACT I和II随机、多重性 的动脉溶栓临床研究，并建立了以r尿激酶原为基础的动脉溶栓药物疗效和溶栓 安全标准。在大脑中动脉栓塞后6小吋内的对照研究中，研究标准为神经功能有 不同程度的改善或大脑中动脉再通，研究人员随机给予患者动脉内尿激酶原或安 慰剂。PROACT I和II实验中，注射r尿激酶原的患者再通率达到了 40%,注射 安慰剂的患者中仅有25%再通；差异明显的研究结果［6, 7］证实了急性中风动脉 内溶栓是成功的。 2动静脉联合溶栓治疗。 有研究证实动静脉联合溶栓治疗急性脑中风具有可行性、安全性和有效 性。动静脉联合溶栓兼有静脉溶栓治疗的快速和动脉溶栓治疗的高血管再通率, 是一种非常好的溶栓方法。1999年美国亨利福特卫生科学研究中心急症医学分 部的Ernst R首次报道了此方法，即急性脑中风桥式(bridging)治疗。在急性中 风后，首先给予患者静脉内溶栓而后再进行动脉内溶栓，该组随机给予35名急 性中风患者静脉内注射0.6 mg/kg剂量的t-PA或安慰剂，如脉管仍是闭塞的随后 给予动脉内t?PA⑻；经血管造影证实，约70%的患者给予静脉内t?PA后仍有血 栓残留，需要给予动脉内t?PA；患者接受动静脉联合溶栓治疗后，大脑中动脉再 通率要远远好于安慰剂对照组；动脉溶栓和动静脉联合溶栓的患者脑出血并发症 率很小。多元分析后，得出两组的临床效果相似［1112］o最近一篇文章中，研究 人员对血管内给予全剂量和部分剂量溶栓药的治疗效果进行meta分析，证实大 剂量动静脉联合溶栓治疗提高了脉管再通率和3个月内的愈后［9］。也有人提岀 了反向桥式治疗(reverse bridging), Keris先给重症病人动脉内t?PA治疗，随后 给予静脉内溶栓，对照组中33个病人不给任何溶栓治疗。实验结果显示溶栓 治疗组中没有岀现脑岀血病人，约83%的患者神经功能有恢复，对照组中仅有 33%的患者神经功能有恢复，对照组和溶栓组的死亡率分别为64%和17%。多元 分析试验结果后，得知对照组和溶栓组之间具有明显差异，证实了此试验的可信 度［10］。 2004年美国进行了大规模的动静脉联合溶栓治疗前瞻性试验［口］。研究 人员用NIHSS评分标准评估了脑中风3小吋后80名患者接受动静脉联合溶栓治 疗的效果。最初对照组效果与NINDS rtPA试验相似，3个月死亡率是16%,要小 于NINDS rtPA试验，但与NINDS rtPA试验的对照组(21%)和静脉内rtPA治疗组 (24%)相似。脑出血并发症率和NINDSrtPA治疗组并发症率一样(6.6%),但高 于安慰剂组(l%)o国际中风治疗组织(IMS)实验中，患者愈后率(56%)要远 远高于美国国立神经障碍与中风研究所(NINDS)试验。在IMS II试验中[12 13] 受试者的年龄为18到80岁且NIHSS评分10,受试者在脑中风发生后3小吋 内接受rtPA治疗。血管造影指导下，研究人员将微量输液泵