休克心肺复苏培训课件.ppt

用于提高微血管血流量并增加心输出量的液体治疗是任何形式休克治疗中不可或缺的一部分。甚至心源性休克患者也可能受益于液体治疗，因为急性水肿可导致有效血管内血容量的降低。然而，输液应给予密切监测，因为过多的液体会带来水肿风险，并伴随其不良后果。 　　实用的液体复苏终点很难界定。一般情况下，目标是心输出量变得独立于前负荷（即在Frank–Starling曲线的平台部分），但这在临床上难以评估。在接受机械通气的患者中，液体反应的迹象可通过采用心输出量监视器检测单次心跳的每搏输出量来直接确定，或根据呼吸机周期中动脉压追踪所观察到的脉压变化来间接确定。然而，这种床边推论存在一定局限性——值得注意的是，患者必须接受通气，伴相对较大的潮气量、无自主呼吸试图（这通常需要给予镇静剂或者甚至是肌肉松弛剂），且无主要的心律失常和右心功能不全。被动直腿抬高试验是一种替代方法，但需要快速反应装置，因为效果是短暂的。无论用何种试验，仍然存在一个灰色区域，难以预测患者对静脉输液的反应。 　　应当采用液体冲击技术以确定患者对液体的实际反应，同时限制了不良反应风险。液体冲击包括应事先明确的四个要素。首先，液体的类型必须选择。晶体溶液是首选，因为它们耐受性良好，价格便宜。在某些患者中，应用白蛋白来纠正严重低白蛋白血症可能是合理的。 （本系列以往文章中提供了复苏液体选择的详细检查，因此本综述中不再包括。）第二，输液速度必须明确。液体应当迅速输入以诱导快速反应，但也不能太快而导致发生人为的应激反应； 300~500 ml液体通常在20~30分钟时间段内输注。第三，液体冲击的目标必须明确。在休克中，目标通常是升高全身动脉压，尽管也可能是降低心率或增加尿量。最后，安全限度必须明确。肺水肿是液体输注最严重的并发症。尽管它不是一个完美的准则，但通常设定中心静脉压高于基线值几毫米汞柱的限制，以预防容量超负荷。 　　该试验期间应避免患者刺激和任何其他治疗改变。液体冲击可以根据需要重复，但在无反应的情况下必须迅速停止，以避免容量超负荷。 升压药指正：如果严重低血压，或者尽管输液但低血压仍然存在。在低血容量已得到纠正后停用。 肾上腺素能受体激动剂由于其起效迅速、高效能且半衰期短（这使得剂量易于调整）而成为一线升压药物。每种类型的肾上腺素能受体的刺激均具有潜在的有益和有害影响。例如，β肾上腺素能刺激可以增加血流量，但由于增加心率和收缩力也升高了心肌缺血的风险。因此，纯粹的β肾上腺素能药物异丙肾上腺素的应用局限于严重心动过缓患者的治疗。在另一个极端，α肾上腺素能刺激会增加血管张力和血压，但还可以降低心输出量，并减少组织血流量，尤其是肝脏区域。有鉴于此，近乎纯粹的α肾上腺素能药物苯肾上腺素罕有应用指征。 　　我们将去甲肾上腺素视为首选升压药物；它主要有α肾上腺素能特性，但其轻度的β肾上腺素能作用有助于维持心输出量。给药通常导致平均动脉压临床显著升高，伴心率或心输出量的微小变化。常用剂量为按体重每分钟0.1~2.0 mg/kg。 　　多巴胺在较低剂量主要具有β肾上腺素能主要，在较高剂量具有α肾上腺素能作用，但其作用相对较弱。极低剂量[3μg/(kg·min)，静脉输注]时多巴胺的作用可能是选择性地扩张肝脏和肾脏循环，但对照试验尚未证明对肾功能的保护作用，且不再推荐其为此目的的常规应用。多巴胺能刺激对下丘脑-垂体系统可能还有非想望的内分泌影响，主要是通过降低催乳素的释放导致免疫抑制。 　　在最近的一项随机、对照、双盲试验中，多巴胺作为一线升压药物与去甲肾上腺素相比并无优势；而且，在心源性休克患者中，它诱发了更多的心律失常，且与28天死亡率升高相关。与去甲肾上腺素相比，多巴胺给药还可能与感染性休克患者的死亡率较高相关。因此，我们不再推荐多巴胺用于休克患者的治疗。 　　肾上腺素是一种更强效的药物，低剂量主要具有β肾上腺素能作用，随剂量增加其α肾上腺素能作用在临床上变得越来越显著。然而，肾上腺素给药与心律失常发生率升高和内脏血流量降低相关，且能升高血乳酸水平，这可能是通过增强细胞代谢实现。前瞻性随机研究尚未证明在感染性休克中肾上腺素与去甲肾上腺素相比有任何有益作用。我们保留肾上腺素为二线药物用于重症病例。 　　其他强效升压药物的连续输液应用（如血管紧张素或间羟胺）在很大程度上已经被舍弃。一氧化氮的非选择性抑制在心源性休克患者中尚未被证明是有益的，且在感染性休克患者中是有害的。 　　血管加压素缺乏可发生于极高动力形式分布性休克患者中，低剂量血管加压素的给予可能导致动脉压的大幅度升高。在血管加压素和感染性休克试验（VASST）中，研究者发现，在感染性休克患者的治疗中，在去甲肾上腺素基础上加上低剂量血管加压素是安全的，且可能与休克形式不严重的患者以及还接受糖皮质激素治疗患者的生存获益相关。血管加压素使用