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电子病历书写规范 淄 川 区 医 院 肖振云 电子病历书写规范 一、 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 二、 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应采用24小时制。 电子病历书写规范 三、 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 　 四、 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 电子病历书写规范 五、 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 六、电子病历书写时限 七、书写人的资质要求 电子病历书写时限： （1）入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 　 （2）首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。 　　 电子病历书写时限： （3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 　　 （4）病程记录。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。 　　 电子病历书写规范 （5）阶段小结每月1次。 　　 （6）手术记录由手术者于术后24小时内完成。 　　 （7）术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。 　　 （8）出院记录由经治执业医师在患者出院24小时内完成。 电子病历书写规范 （9）抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。 　　 （10）死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。 　　 （11）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 七、书写人的资质要求： （1）入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写（无证医师、实习医师或试用期医务人员不具备书写资格）。 　　 （2）手术记录特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者签名。 谢 谢！