实证医学之辨证与挑战-台北立万芳医院.ppt

應用實證於臨床醫療 臺北巿立中興醫院副院長 沈希哲 現象：某大城巿，機動車輛肇事　　 中有30%，是因為駕駛喝酒　　 過量。 結論：某大城巿機動車輛肇事，　　 70%是因為駕駛喝酒未過　　　 量！？ 實證醫學 Patient 醫療行為的決策(Decision-Making) 永遠的真理 ……. Everlasting truth 教科書理論…….. Proved theory 專業訓練……….. Practice training 臨床經驗 ………. Personal experience 文獻探索 ………. Critical appraisal Research Clinical Evidence Practice 實證醫學 各醫學相關領域專家以其良知，明確且明智地應用世上現有衛生醫療領域中可取得之最佳文獻（證據）來處理個別患者的醫療問題。 EBM is a supplement to, not a substitute for, professional skills and experience. 實證醫學的效益 　　　　　　Medical Care Quality Cost Containment 實證醫學照顧Evidence-based Care Better medical care Cost containment Reduce uncertainty of prognosis Encourage clinical research 彰基經驗 1996.07 成立EBM推動小組 2002.06 協助中區健保局完成-證據醫學專案，共享醫學知識資料 推動步驟 閱讀EBM書刊→ 小組討論 → 選員進修 → 舉辦研討會 未來方向 將圖書館改為EBM-based的資料中心，重整或增加EBM雜誌圖書，結合現階段人力資源與本院臨床醫師共同學習 萬芳經驗 2001.02 成立實證醫學推動小組及實證醫學中心 2002.07 參加國家品質獎評鑑 2002.01 由臺灣證據醫學中心網站票選為優質及熱門實証醫學網站 2003.01 建立病患E-mail疾病群組收集流程，以期提高醫療服務品質 未來方向 實證醫學結合問題導向教學為主軸，助全院醫療單位學習實證醫學，進而應用於臨床工作 實證醫學－五大步驟 整理出一個可以回答的問題 　（Asking an answerable question） 尋找文獻證據 　（Tracking down the best evidence） 嚴格評讀文獻 　（Critical appraisal） 應用於病人身上 　（Integrating the appraisal with clinical expertise 　 patients’ preference） 對過程進行稽核及評估 　（Auditing performance and evaluation） 實證知識的難題 一、臨床醫療的新“證據”不斷地被發表 二、沒有時間去讀所有的論文 三、許多“證據”的解析非常困難 四、無法順利應用這些證據於臨床醫療 EBM的推動為何爭論這麼多？ EBM有落入新教條主義的危險，為了流行的議題，增加醫療人員之工作負擔 EBM的基本錯誤就是將流行病學的資料分析結果用於個別的病人身上 EBM很可能會提高醫療成本 EBM的贊成者與反對者鮮少對話 面對EBM的幾個常見問題 EBM是否與經驗傳承，無法相容？ EBM的推動是在協助醫療的進步還是推翻現今醫療行為的正當性？ EBM應用在醫療品質提升重要，還是醫療管理上重要？ EBM是否改變了“ART of Medicine”的境界？ How to ask a answerable question? 問題那裡來？ Clinical finding Etiology Differential diagnosis Diagnostic test Prognosis Therapy Prevention Self-improvement 如何檢視問題的完整性？ 是否完全表述病患或其疾病的問題？ 是否考慮所有的醫療流程？ 是否與醫療病程的結果有關？ How to search for the best evidence? 有多少證據，做多少決定！ 但文獻實在太多了！ 證據那裡來？ 建立檢索策略：KEYWORD個別檢索再組合或KEYWORDS合併檢索 Pub Med, HINT, The Cochrane Library, Medline, World-Wide