幻灯维和期间遇到的2例中枢神经系统枪弹伤治疗体会.ppt

维和期间2例中枢神经系统火器伤及治疗体会 背景：冲突高峰 抢救伤员 女，24y，孕8个月，头部被AK47枪弹击中后昏迷30h 查体：浅昏迷，GCS8 分，瞳孔正常。左颞顶部可见 7 ? 3 cm的切线伤，少量脑组织和脑脊液流出。右侧肢体刺痛无反应，右侧Babinski征阳性。 颅骨平片显示左侧顶骨缺损约3- ? 2-cm, 缺损下方颅内可见大量碎骨片。 患者1：头部枪伤孕妇 手术过程 清创，颅内异物清除，硬膜修补，颅骨清创回纳头皮一期缝合 术后处理 脱水，抗感染，皮下引流，胎心监测，康复锻炼 术后12周正常娩出1健康女婴，术后6个月右侧肌力恢复至5级 体会（一）：切线伤机理特殊 切线伤：投射物切线方向穿过头皮和颅骨但未直接损伤颅骨内板所致。头颅切线伤后无论是否有骨折都可能并发颅内损伤 民用枪支头颅切线伤：CT显示颅骨骨折发生率16.2%，颅内出血发生率24%。1 1. Anglin. Acad Emerg Med 1998;5:672-8. 孕妇血浆容量增加40%并导致生理性贫血。影响创伤后临床特征的评估。孕妇创伤后首要处理问题是稳定机体内环境 孕妇颅脑外伤后昏迷或进行性颅内压增高，颅骨凹陷性骨折导致脑损伤。由神经外科医生决定对其手术治疗1 对于怀孕第三期的颅脑损伤孕妇, 胎儿宫内窘迫是紧急剖宫术的指证2 体会（二）：孕妇枪弹伤处理复杂 1.Crosby. Traumatic injuries during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1983;26:902-12. 2.Morris. Infant survival after cesarean section for trauma. Ann Surg 1996;223:481-8. 女，14y，背部枪伤后双下肢瘫痪伴大小便失禁4个月 查体：背部中线偏左3cm可见2*3cm不规则疤痕。双侧腹部脐平面以下感觉消失，双下肢肌张力高，腱反射亢进，病理征阳性，会阴部无感觉。 患者2 X线检查：平T10椎体，椎管内子弹存留，子弹头部朝向左后方，未见骨折，弹头深度距离皮肤射入点约7cm。 腰椎穿刺检查：脑脊液清亮，压力170mmH2O，压迫颈静脉后压力无升高。 术前检查 术中所见 弹头卡在T10T11左侧板间隙 子弹相关参数 直径7.8mm 长度32mm 重量：11.7g 讨论：伤情分析 T10以下感觉消失 Wang DW, et al. Histologic and ultrastructural changes of the spinal cord after high velocity missile injury to the back. J Trauma. 1996;40:S90-93. 弹道分析 E=mv2/2 本例7cm，11.7g Fackler ML. Wounding Patterns of Military Rifle Bullets. International Defense Review. 1989(1):59-64 . 7cm 手术指征 手术减压：神经功能进行性障碍，神经功能稳定者可继续观察； 创伤导致脊椎不稳定则需要手术固定； 颈髓和胸髓的不完全损伤需要手术，完全损伤后仅需要观察1 统计显示保守和手术治疗效果无差异，手术反而增加脑脊液漏、脑膜炎及局部脓肿发生2 1.Jaiswal M, Mittal RS. Concept of Gunshot Wound Spine. Asian Spine J. 2013;7(4):359-364 2.Aarabi B, et al. Comparative study of functional recovery for surgically explored and conservatively managed spinal cord missile injuries. Neurosurgery. Dec 1996;39(6):1133-1140 手术时机：除非进展性神经功能障碍，固定手术在V级医院 术后用药 抗生素至少1周 文献报道两伊战争中对脊髓损伤伤员使用地塞米松，绝大多数文献报道激素无效 Aarabi B, et al. Comparative study of functional recovery for surgically explored and conservatively managed spinal cord missile injuries. Neurosurgery. Dec 1996;39(6):1133-1140. 子弹长期存留带来的问题 子弹存留导致神经根刺激症状：5m-17y，与子弹周围的慢性炎症有关 铅毒性：大宗报道体内子