不明原因发热的诊断思路.ppt

不明原因发热的特殊检查 --重视活检 肝:肉芽肿性肝炎或其他肉芽肿病如肉瘤病 淋巴结:诊断肿瘤(淋巴瘤等)或感染(猫抓热等),但腹股沟淋巴特异性差,一般不活检 受累组织:诊断血管炎 粟粒性结核行骨髓、肺或肝活检 淋巴结活检 用激素前活检 直径: 小于1cm常无意义;1cm~2cm可观察,大于2cm意义大 颈、颌下、腋下、滑车淋巴结活检意义大 不建议穿刺，不要弄碎、挤压淋巴结 有时需多次、多部位活检 不明原因发热的实验室检查 --怀疑结缔组织病 ANA:CTD筛选试验 RF: RA等 ANCA:系统性小血管炎 Ig和补体:体液免疫情况 T细胞亚群:细胞免疫情况 铁蛋白:成人斯蒂尔病 不明原因发热的实验室检查 --血清铁蛋白 降低:缺铁性贫血(反映储存铁) 轻微高: 活动期狼疮,RA和感染 明显高 恶性血液病:铁蛋白合成增加,细胞破坏增加 部分实体瘤:合成铁蛋白增多及肝清除减少 活动期斯蒂尔病:库普弗细胞增多,产生增多,铁蛋白受体数量下降致清除下降 严重肝损害:铁蛋白释放到血浆 不明原因发热的诊断思路 了解患者的一般状况 仔细采集病史,寻找少见表现 反复详细体检 有效的辅助检查 不失时机的诊断性治疗 不明原因发热的试验性治疗 病因难查时,按可能性较大病因行诊断性治疗,获得疗效而诊断 特效治疗反应, 否定意义比肯定意义大 应选特异性强、疗效好及安全性大的药,剂量充足并完成整个疗程 不明原因发热的试验性治疗 结核的诊断性治疗 抗痨3周 无效可排除结核 疟疾的诊断性治疗 试用氯喹 不明原因发热的试验性治疗 激素试验治疗不替代活检,治疗前应排除感染 抗生素或激素试验性治疗极少能确诊 隐性脓肿用抗生素可抑制发展,但不能治愈,常需引流 利福平治疗结核,但也抑制葡萄球菌性骨髓炎或消除引起心内膜炎的脆性菌群 但报道:一组FUO患者中，56.8%是通过抗生素试验性治疗确诊的 不明原因发热的试验性治疗 选抗菌药时,应选对所怀疑致病菌有特效药,兼顾厌氧菌 金葡菌、表葡菌等G+球菌:万古霉素 绿脓杆菌: 阿米卡星、头孢他定、亚胺培南(泰能)等 支原体,衣原体和立克次体:红霉素,阿奇霉素,四环素 土拉伦斯菌(兔热病):链霉素,庆大霉素 厌氧菌:甲硝唑,替硝唑 不明原因发热的试验抗菌治疗 --根据涂片革兰染色 G+球菌:万古霉素(或去甲万古霉素) G+杆菌:万古霉素; 氨苄西林或青霉素联合氨基糖甙类 G-球菌:青霉素或氟喹诺酮类或三代头孢 G-杆菌:第三代头孢菌素+氨基糖甙类 怀疑感染的不明原因热的经验性治疗药物推荐 社区中至重度感染:头孢噻肟或头孢曲松 院内中至重度(非危及生命)感染:头孢吡肟,酶抑制剂复合制剂或头孢他啶 院内重度(危及生命)感染:亚胺培南或美罗培南 经验性抗菌治疗无效的判断 最高级+广覆盖仍无效 院外感染：过去是“大+万+能”(大扶康+万古+泰能),现在是“美-斯-斯”(美平+斯沃+可赛斯) 院内感染:舒普深或联用氨基糖甙类 经验性抗免疫治疗的步骤 NSAID+羟氯喹+中成药 强的松10-15mg,bid 或tid 甲基强的松龙 40mg iv 81%的狼疮活动性发热用强的松100mg/d体温可恢复正常 如用甲强龙80mg/d仍发热不利于免疫性发热诊断或同时合并有感染可能 试用激素时注意 反对滥用激素 用激素后严密观察 如果用3-7天左右虽不发热，但一般情况变差，虚汗增多，需重新评估有无感染 3-7天后重新发热，要考虑感染或淋巴瘤 内 容 概述 病因学 诊断思路 注意事项 不明原因发热治疗时注意事项 诊断考虑的顺序原则 切忌无目的用抗菌药和滥用激素 首选物理降温 慎用退热剂 不明原因发热诊断中的顺序原则 典型表现的常见病 典型表现的少见病 不典型表现的常见病 不典型表现的少见病 不明原因发热治疗时注意事项 不急于退热：发热(＜40℃)不伴其他严重病 应紧急降温：高热(＞40℃)和超高热(＞41℃), 心脏病、孕妇、婴幼儿高热 退热 “首选”物理降温,同时降室温 物理降温效果不好,可用水杨酸盐或非甾类抗炎药,用量个体化 总 结 发热原因复杂,感染、结缔组织病和肿瘤是三大原因 详细了解病史和反复详细体检配合有效辅助检查对诊断至关重要 望参加第四届东方痛风论坛、高研班及风湿疑难重症专题培训会 2014年8月29-31 北京大学中关新园酒店(海淀区中关村北大街126号) 设临床研究优秀奖和基础研究优秀奖 联系人:孙琳 sunlin1984920@126.com) 和袁祯（15601006854