总论1.病史采取病历书写幻灯片.ppt

* 医生：“您今天来哪儿不舒服？” 医生：“跟我说说您为什么来看医生？” * * * * 注意定语的准确。间断、反复、发作性 * * * * * * * * ICU 3分钟内 * 黄疸—梗阻性---肝外梗阻---结石/肿瘤 慢性肾功能衰竭诊断明确, 分期(与治疗计划有关), 病因, 或肝硬化, 食管静脉曲张破裂出血, 诊断明确, 要指出功能分期, 重点讨论目前存在的主要问题, 治疗有 无矛盾之处. SLE, 有多系统损害及自身抗体存在, 考虑为自身免疫病, 根据主\次要诊断中几条, 诊断SLE. * * 现病史 (history of present illness) 主体部分 本次患病的全过程 发生、演变、诊治 对问诊资料进行整理 评估每一症状的重要性及相关性， 组织加工成为全面、脉络清晰、精练、 能反映本例特点的报告。 部位 Location 性质 Quality 程度 Quantity or severity 时间 (发生、 病程、 频度) Timing (onset, duration, frequency） 发病背景 Setting condition 使症状加重或减轻的因素 Factors that aggravate or relieve 伴随表现 Associated manifestations 症状问诊七要素：Seven Key Attributes 症状部位多是疾病器官所在部位 不同器官、不同病变所引起的症状具有相应的特征 通常与疾病的严重程度一致 发生、病程、频度 疾病的演变有一定的特点 AP 注意：对时间表述的方式 对时间表述的准确性 常用的频度用词： 反复、发作性、间断、持续性、进行性加重 症状问诊的七要素——时间 病因和诱因对诊断的意义 躯体化、斑疹伤寒 对患者提供的线索进行分析、判断 避免套话式的“无明显诱因” 症状问诊的七要素—发病的背景 症状问诊的七要素— 诊断治疗经过 记录要有价值（诊断/鉴别、转归） 对慢性经过要进行总结，重点突出 不要记“流水帐” 不必评价诊治经过 鉴别诊断的依据 某一疾病应该出现的伴随症状而实际没有出现时，也应记录(阴性症状) 有些伴随表现提示出现了并发症 宫外孕、发热、黄疸、血三系低 症状问诊的七要素—伴 随 表 现 以哪个症状/症状组合为主线？ 现病史—一般情况 全面了解患者的患病情况 帮助评估患者病情的轻重 判断预后 选择辅助治疗 发现鉴别诊断线索 “不一般对待” 写一份好的现病史 叙述完整的故事， 脉络清晰，层次分明， 逻辑性强，突出特点， 体现书写者对该病的认识， 鉴别诊断融汇其中(含重要阴性信息) 简洁（避免赘述），把握权重， 不是流水帐，不与辅助检查混淆。 既 往 史 (past history) 既往健康情况 曾经患过的疾病 外伤、手术、输血 预防接种 过敏(药物、食物、其他) 既往史？ 现病史？ 以前患过的同一疾病 1. 无关联 2. 可能有关联 不同疾病：有关联 现病史后另起一段 (不含在主诉内，避免主诉与现病史不符) 12年前肺炎 1年内3次肺炎：糖尿病 肝炎-肝硬化-肝癌三步曲 系 统 回 顾(review of systems) 对各个系统的症状、病症逐一询问 现病史或既往史中包括的内容，应避免重复。 写明本病之前有无本系统或本病的相关症状，本次入院之前有无本病以外该系统的其他症状。“消化系统见现病史” 对前面问诊的补漏 全面了解患者健康情况 培养临床思维方式的不可省略的部分 对疑难病尤为重要 反复练习、形成条件反射 12项 老年综合评估——适应人口学模式转变 病历摘要 200~300字 包括病史、体征、有诊意义的实验和特殊检查结果及重要阴性结果等。 清楚地显示主要症状的发展脉络和逻辑关系，并提示可能的诊断或鉴别诊断方向。 病历摘要 是住院病历中的精华部分。 能使有关医生迅速准确掌握病人信息。 是医学生最基本的训练。是病历报告、临床论文的基础。 是检验概括能力、临床思维能力的重要尺度。 拟 诊 讨 论 病例特点 不是分行书写的病历摘 诊断与鉴别诊断 诊疗计划 拟诊讨论——病历特点 病历特点的书写无固定格式，应体现出病例的特点及鉴别诊断的内容. 可按累及的系统分别描写