重视冠状动脉痉挛综合征的诊断与治疗.ppt

Case 6 患者男性，66岁，因反复胸部不适半年入院。 危险因素：高血压病史10余年，药物控制。 动态心电图 Take home messages 冠脉痉挛综合征并非少见，其发作有其自身特点：夜间发作较白天发作更频繁，持续时间长。长程心电图监测对诊断非常重要，间歇性多导联ST段抬高是其重要特点。 寻找病因非常重要。 排出冠脉固定性狭窄，对疑似冠脉固定狭窄病变，冠脉内硝酸甘油注射对于鉴别诊断具有重要价值。 欢迎参加2016年5月 《皖江心血管病介入论坛》 暨国家心血管病中心 阜外心血管病医院 《荷花论坛》 论坛召集人：柯永胜 电话 Email:keyongsheng@163.com 发作心电图 强化药物治疗 双联抗血小板药物 硝酸酯类药物 非二氢吡啶类药物：口服合心爽，静脉泵入合贝爽 他汀药物 通心络 麝香保心丸 心绞痛仍发作频繁 怎么办？ 诊断是否正确？ 再次CAG+IVUS检查？ 修正诊断 嗜酸粒细胞增多症 变异性心绞痛 治疗修正 泼尼松 20mg qd 临床疗效 24小时后心绞痛程度和发作频次明显减轻 48小时后无心绞痛 治疗1周无心绞痛发作出院 目前随访无心绞痛 Case 2 患者男性，60岁，因反复胸痛2年入院。 胸痛以后半夜发作明显，最长持续约2小时伴全身出汗，严重时伴晕厥。日常体力活动无胸痛。 2年前曾在我院行冠脉造影和IVUS检查，D1开口约90%狭窄。按照冠心病规范化治疗，心绞痛发作仍频繁。3个月前在当地医院复查CAG，与2年前结果相同，仍继续药物治疗。 胃镜检查提示慢性浅表性胃炎。 CAG 动态心电图 修正诊断：变异性心绞痛 治疗：静脉泵入地尔硫卓*48小时 口服地尔硫卓：30mg, tid 未再发生心绞痛 Case 3 患者男性，66岁，因反复上腹部疼痛2月余加重1天就诊。活动耐量无明显影响。 门诊胃镜检查：慢性浅表性胃炎。病理示：（胃角）慢性浅表性胃炎伴重度活动性肠化及淋巴滤泡形成。收住胃肠外科拟行胃切除手术。因心电图发现室性早搏请心内科会诊，建议行冠脉CTA检查，结果提示：冠状动脉三大主干及大分支管壁广泛增厚、模糊，以前降支明显，前降支近段见非钙化斑块，管腔最窄处狭窄程度约45%。左心心肌强化均匀，未见明显异常强化影。转心内科治疗。 动态心电图 甲状腺B超检查：甲状腺弥漫性肿大伴血供丰富。 血清T3、T4水平明显增高 修正诊断：甲状腺机能亢进症 变异性心绞痛 治疗：抗甲状腺治疗：他巴唑 10mg,tid 地尔硫卓：30mg, tid Case 4 入院心电图 心肌酶 心肌标志物 CAG 处理策略 支架置入：LAD or RCA? 药物治疗？ 冠脉内硝酸甘油 诊断 冠脉痉挛综合征 急性STEMI 心律失常——室性心动过速 治疗 ACS规范化治疗 非二氢吡啶钙拮抗剂 Case 5 患者男性，40岁，因反复劳力性胸痛、胸闷10天入院。 高血压病史3年，药物控制。 运动平板 运动试验过程中 恢复阶段 辅助检查 乙酰胆碱激发试验 1）对左冠状动脉至少4个以上、右冠状动脉至少2个以上相互垂直的体位进行造影，确保冠状动脉无明显狭窄病变； 2）经造影导管向左冠状动脉内注射经生理盐水稀释后的乙酰胆碱，按阶梯剂量分次向左冠状动脉内注射10μg、30μg和60μg，每次剂量均在15s内注射完毕，间隔3min； 3）若冠状动脉造影显示局限性或节段性CAS，狭窄达到90%以上，或患者出现类似平时胸痛、胸闷发作，但程度剧烈伴或不伴心电图缺血性改变者，停止注射乙酰胆碱； 4）若3min内痉挛不能自行缓解，立即冠状动脉内注射硝酸甘油150~200μg直至解除CAS；间隔5min后进行右冠状动脉激发试验，剂量和速度同左冠状动脉； 5）试验结束前即使未诱发CAS，也应分别在左右冠状动脉内注射硝酸甘油200μg以充分扩张冠状动脉后重复冠状动脉造影，以防极少数情况下出现延迟发生的CAS。 CASS临床诊断 治疗 1 急性发作期的治疗 不同类型CASS急性发作期的处理重点略有不同，但总体原则是迅速缓解持续性CAS状态，及时处理并发症。 硝酸甘油 首选舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾，若在5min左右仍未能显著好转可以追加剂量，若连续使用2次仍不能缓解，应尽快静脉滴注硝酸甘油；导管室内发生的CASS可直接在冠状动脉内注射硝酸甘油200μg，部分患者