2017年SBAR模式护理查房课件.docVIP

SBAR模式护理业务查房 查房内容：过敏性紫癜的护理 时间： 2017 年 02 月 17 日 地点：心内科 患者姓名：罗忠玉 主持人：谢雪莲 查房者：兰红艳 责任护士：贺吉秋 参加人员 : （必须本人签字） 一、主持人谢雪莲发言：大家好，今天查房的内容是过敏性紫癜患者的护 理 查房目的： 1. 熟练掌握 SBAR护理查房的模式 2. 为过敏性紫癜患者护理提供全面全程的优质护理服务 责任护士贺吉秋（应用 SBAR模式）汇报病史： S：（描述当前的情景） ：58，罗忠玉，男， 15 岁，诊断：过敏性紫癜 B：（提供一个简要的背景） ：患者 10 天前无明显诱因出现双下肢皮肤瘀 斑，对称分布，成批出现，曾在我院骨科诊断“过敏性紫癜” ，经治疗后好 转出院； 3 天前上诉症状复发，性质同前，为进一步明确就诊于我院，门诊 m 以“过敏性紫癜”收入我科。 A： 患者神志清楚，生命体征平稳， T：36.9℃ P：65 次/分 R:20 次/分 BP126/88 Ⅰ级护理， 清淡饮食， 大小便正常， 血液检查： 白细胞增加， 中性和嗜酸性增高，血小板计数正常。静脉输入维生素 C，甲强龙， 西咪替丁。 治疗方案 ： 静脉输注维生素 C 改善血管通透性，甲强龙抑制抗原抗体反 应，西咪替丁防止糖皮质激素消化道不良反应。 三、主要护理问题及相关因素 R：护理诊断： 1. 有受伤的危险：出血，跌倒坠床评分 2 分 2. 有感染的危险 3. 知识缺乏 4. 焦虑 四、 主要护理措施： 1. 出血情况的监测，应注意观察患者全身皮肤黏膜的 瘀斑瘀点有无增多，严密观察患者病情变化，观察患者的生命体征，观 察有无头昏、头痛、呕吐、大小便情况；嘱患者卧床休息，防止创伤， 注意防滑、防跌倒、防碰撞，避免激烈运动及外伤。 2. 遵医嘱用药，并注意药物不良反应的观察和预防， 使用糖皮质激素会引起身体外形的变化，胃肠道反应或出血、诱发感染 等； 要向病人作好解释工作， 比如自我监测粪便的颜色， 预防各种感染。 3. 合理饮食，饮食以高维生素及易消化无蛋白质饮食 为主，忌食动物性食物和刺激性、热性食物，如蛋、奶、海鲜类食物及 调味品如生姜、干姜、胡椒等。多食新鲜的水果蔬菜，维生素 C、B的食 物；避免使用可能引起血小板减少或抑制其功能的药物，如阿司匹林、 双嘧达莫、吲哚美辛等；患者穿透气、棉质衣服；加强口腔护理，预防 感染，使用软毛牙刷。 4. 多与患者沟通，保持良好的心态，多看书报，保 持乐观的心态，有战胜疾病的信心。 R：需要解决的问题：全身皮肤瘀斑瘀点减少 五、 讨论： 护士贺吉秋：长期糖皮质激素的注意事项，不能擅自停用，逐渐减量直至 停用。 护士王佑：生活护理指导加强，避免使用碱性肥皂，保持皮肤清洁，避免 抓伤。忌食辛辣刺激的食物。 护士谢雪莲：指导患者尽量避免接触各种可能的过敏源，使其做到心中有 数，以便更好的配合治疗和护理。 六、 主持人总结： 今天通过这次查房我们对过敏性紫癜的病情和护理诊断、护理措施有复 习了一遍，管床护士汇报病史完整，护理诊断准确，应加强健康宣教。 八、主持人或护士长评价： 自理能力评分、坠床跌倒评分应汇报，并评估患者现在病情，有有效果评 价。患者年龄小，健康教育要多与家属讲解，让家属督促患儿。 记录人签名：兰红艳