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盲板抽堵作业安全检查表 施工日期： 年 月 日 本单编号： 工作内容 施工地点 施工环境安全点检 应 确 认 检 查 项 目 适用 不适用 会勘确认 1、施工地点已依规定作适当的隔离，附近无危害工作人员健康的物质。 ○ ○ 2、经确认施工用设备、电器、通风设施及照明灯具等，均符合安全规定。 ○ ○ 3、确认作业人员安全防护装备妥善并完成人数清查。 ○ ○ 4、已备妥必备安全防护用具及紧急联系设备。 ○ ○ 5、外施工单位车辆的排气管已确认安装阻火器。 ○ ○ 6、施工范围内邻近设备四周已设置管制标志。 ○ ○ 7、施工处地下或周围25米内有易燃易爆、有毒有害因素已实施相关安全措施。 ○ ○ 8、使用的电源，应依照「临时用电管理规定」办理，不可擅自接用电源及加大用电负荷量。 ○ ○ 9、所有可能送电的相关电气、电缆开关箱，已断电上锁（钥匙须交由施工人员或指定专人保管）并挂置「施工中，禁止送电」的安全警告标示或挂签。 ○ ○ 10、所有可能送气、液的管路或进、出料孔，已确实隔断盲封并挂置安全警告标示。 ○ ○ 11、作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量应实施测定。 ○ ○ 12、针对危害识别制定的安全措施已落实。 13、其它： 施工前确认 填表说明： 1、施工环境安全点检项目应由设备属地主管自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依「盲板抽堵作业安全点检表」完成应确认检查项目后于「会勘确认」栏中以「√」表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。 2、最后核签程序签认 a)上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。 b)核准施工时间： 年 月 日，上午 时 分— 时 分，下午 时 分— 时 分。 属地主管： 监护人员： 监工人员： 作业负责人： 检测时间 检测物质 含氧量（%） LEL(20%) 容许浓度 检测时间 检测物质 含氧量（%） LEL(20%) 容许浓度 施工中检测人员： 施工中记录 暂停（或制止）作业时间 监护人员 作业人员签认 备注 时 分至 时 分 时 分至 时 分 时 分至 时 分 完工后确认 实际完工时间： 年 月 日 时 分 □工作环境已清理完成 □废弃物已清理完成 监护人员： 监工人员： 作业负责人：