中西医急诊医学-休克培训课件.ppt

病例分析 1.患者诊断？ 2.处理？ 3.患者准备输液止腹痛时突发神志不清，小便失禁，最大可能？处理？ 病例分析 4. 心电监护提示室颤，经电除颤后转为窦性心律，血压低，紧急予IABP，并冠脉造影检查提示右冠100%全闭，予球囊扩张后支架植入，术后血流恢复，TIMI血流3级。术后应重点观测内容？ 5.患者术后血压90/50mmHg, HR70bpm，无胸痛。 ——可能出现的情况？ 病例分析-答案 诊断：急性下壁心肌梗死 心源性休克 处理 一般处理：呼吸机辅助呼吸；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；告病危，卧位与活动控制 药物治疗： 波立维片 300mg 胃管灌入 阿司匹林片 300mg 胃管灌入 低分子肝素0.4ml皮下注射 或普通肝素4000u 他汀类药 胃管灌入 神经源性休克急救 卧位，立即吸氧 去除病因： 剧痛者可给予吗啡或哌替啶等镇痛； 停用致休克药物（如巴比妥类、神经节阻滞降压药等） 立即给予肾上腺素0.5～1mg皮下注射 补充有效血容量 使用血管活性药物、激素 阻塞性休克急救 心包填塞：心包穿刺抽液或引流 张力性气胸：胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流 一旦行胸腔闭式引流或心包抽液，休克会迅速改善 如出现腹腔脏器疝入胸内，应手术治疗 谢 谢 广州医科大学第一临床学院急诊医学教研室 广东省毒蛇伤救治中心 陈少英 编号：1031632163.com * 低血容量性休克 低血容量性休克(hypovolemic shock)常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环血量降低引起 有大血管破裂或脏器出血引起的称失血性休克 各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生的称损伤性休克 低血容量性休克的临床症状 皮肤粘膜：心悸、口唇和甲下苍白、干皱、厥冷、紫绀 口渴、少尿：尿量25～30ml /hr或400ml/24hr 意识障碍：躁动至昏迷 局部出血表现：如腹腔内出血时穿刺可抽出不凝血 低血性休克治疗原则 尽早去除引起休克的原因 尽快恢复有效血容量，纠正微循环障碍 合理应用血管活性药物 保护和支持各重要器官功能 预防和控制感染 一般措施 平卧或下肢抬高30O 吸氧 急救处理 建立快速通畅静脉通道，快速补充血容量 补液量为失血量的2～4倍，晶体液：胶体液为3：1，先快后慢； HCT＜0.25，Hb＜60g/L，需补红细胞600～800ml等 积极处理原发疾病，尽快止血 外伤者压迫止血，必要时急诊手术； 气道、消化道出血：药物、球囊压迫、内镜、介入 注意：只有在血容量相对充分的情况下，才考虑使用血管活性药 补充血容量 失血性休克的补充血容量指标 维持： SBP ≥100 mmHg 脉压≥30mmHg CVP≥ 15 cmH2O PCWP 16～20mmHg 病人无口渴，静脉充盈好 失血性休克的限制性液体复苏 限制性复苏（limited resuscitation），又称控制性复苏（controlled resuscitation）、或允许性低血压（permissive hypotension）、或平衡复苏（balanced resuscitation）技术 除非出血已经得到有效控制，对失血性休克的低血压病人，可采用限制性复苏技术 目标：维持收缩压≥80mmHg（即80～90mmHg）或平均动脉压＞60mmHg水平，或使病人意识恢复，或有可触及的脉搏，这样可使出血患者重要组织器官获得或达到充分的灌注，又可避免出血加重 待清创或手术处理出血完全控制后（一般在数小时内，不超过6～8h），再给予积极的液体苏，即所谓的“延迟液体复苏”技术，有助于降低病死率，提高存活率 相反，对出血仍未有效控制的低血压病人过量或过于积极的液体复苏可能导致出血加重，或引起出血部位已经凝结且不牢固的小血栓破裂再次出血，还会导致凝血因子进一步稀释，促进或加重出血，且预后更差 感染性休克 感染性休克是治疗较困难的一类休克 继发于以释放内毒素的革兰氏阴性杆菌为主的感染，又称为内毒素性休克 常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症等 感染性休临床表现 临床表现 冷休克（高阻力型） 暖休克（低阻力型） 神志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白、紫绀或花斑样紫绀 淡红或潮红 皮肤温度 湿冷或冷汗 较温暖、干燥 毛细血管充盈时间 延长 1~2秒 脉搏 细速 慢、搏动清楚 脉压（kPa) 4 4 尿量 25ml/h 30ml/h 感染性休克诊断标准 1）明确的感染灶 2) 有全身炎性反应综合症（SIRS）的存在 3）收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过30%，至少1小时