脑卒中紧急诊治规范.ppt

脑卒中紧急诊治规范　 中山大学附属一院脑血管科 苏镇培 诊断关键：综合临床信息 　时间窗内准确确定脑梗塞的大小和部位。 　1.临床检查： OCSP分型法(重点TACI和POCI)。与评分法结合。 　2.CT：判断出血、缺血、大小、部位的金标准(梗塞24小时内不肯定)。判断侧枝循环、脑水肿颅高压状态。 　3.TCD 判断MCA、BA血流状态。 诊断方法的集成、整合　　　　　－临床实用诊断系统 临床表现为主（OCSP分型）。 集成整合快速、简便、经济的辅助检查方法（CT、TCD、监护）。 时间：选择合适检查时间，注意动态、时效性。 其实是信息的综合集成。 临床OCSP分型法（采用Bamford等提出的） 1.全前循环梗塞 (TACI) 2.部分前循环梗塞 (PACI) 3.腔隙性梗塞 (LACI) 4.后循环梗塞 (POCI) 传统OCSP分型标准 全前循环梗塞(TACI)：表现为三联征,即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。 部分前循环梗塞(PACI)：有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。 后循环梗塞(POCI)： 表现为各种程度的椎基动脉综合征,可有椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗塞 腔隙性梗塞(LACI)：表现为腔隙综合征。 NIH卒中评分 卒中快速OCSP分型法 　　　　　　皮层症状　　　　　长束症状 TACS　　　（≥1项）　　　　（3部位） PACS　　　（≥1项）　　　　（2或1部位） LACS　　　（0）　　　　　　（纯3或2部位） POCS　　　（0或≥1项）　　　（交叉体征） 　　 紧急处理 急重型 1. 保证气道通畅不缺氧 2. 血压、血容量稳定(输液，同时查血常规，生化)。 3. 处理急性颅高压 4. 送检查CT(疑SAH需抬送) 轻型 24小时后CT；观察、对症 影像诊断检查 　CT 是最重要、最有用的首项检查。 尽可能早做以排除出血性卒中。 CT对颅内出血的敏感度高达100%，对蛛网膜下腔出血可达95%。 影像学的结果一定要能被神经系统症状和疾病的可能原因所解释（除外陈旧病灶）。 急性梗塞病灶通常在24小时后才显示出来。 脑水肿、颅高压严重程度评估 意识障碍程度 CT：脑水肿表现；脑室受压、中线移位程度；有无脑疝。 TCD：动态监测血流速度与搏动指数可定性反映颅内压。 脱水降颅压试验治疗 CT后处理（多科会诊） 是否送SCU，紧急溶栓？ 是否请脑外科处理？ 必要的化验检查 维持生命体征稳定 脱水和降压治疗要慎重。 静脉溶栓规范　 适应证： 年龄：＜75岁，一般情况可。 　无昏睡、昏迷等明显意识障碍。 时间窗内（前循环＜6小时，后循环＜12小时） OCSP分型属TACI、PACI和POCI。 CT除外有明显新鲜低密度灶。 家属知情同意。 　禁忌证 有出血病史； 近6个月脑梗塞史。 未控制的高血压180/100或收缩压100mmHg。 有其他全身疾病及溶栓禁忌症者。 　方法 尿激酶（UK）150万U（体重较轻者可用100万U），溶于生理盐水静脉滴注，半小时内滴完。（先查或同时查血常规、凝血三项）。 溶栓后要用洛赛克等药预防上消化道出血。 一般不合用抗凝、降纤、抗血小板药。 可用TCD评估血管闭塞大小和溶通状况。 扩容稳压治疗规范 适应证　适用型、期 　1．急重型－时间窗期，准备溶栓或未能溶栓，有低或等容、低或正常血压者。 6－12小时内，仍未见脑水肿者，也可考虑，尤其后循环或分水岭梗塞。 　2．小梗塞、腔梗－急性期。 实施方法 所有卒中患者来诊即开通静脉输液通道，稍快输入等渗盐水500ml； 时间窗分型、分期，判断是否适应证； 扩容药物： 　等渗盐水 　胶体液：低右或代血浆、血浆、白蛋白等。　　　　6%贺斯（羟乙基淀粉)或4%琥珀酰　 　　明胶（佳乐施）500ml, 30-40min内输完。如果血容量仍不足，应当考虑继续补充液体。 观察指标 血压(维持150-170mmHg，或较原血压升高10%)； HCT（维持在30~40%） 平均每小时尿量，皮肤温度与静脉充盁度。 CVP（维持于8～12cmH2o）。 TCD动态测MCA血流变化可视为血流量改变。 潜在危险：　 过分扩容，潜在诱发梗塞性出血、加剧脑水肿、