指南共识《血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识解读》.pptx

血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识解读;根据WHO统计： 药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）已经上升为全球肝病死亡原因的第五位 DILI 的发生率为1.4%-8.1% 对于血液病患者，特别是血液肿瘤患者，治疗中常用的抗肿瘤药物和其他的基础药物是导致血液病患者DILI 的主要原因 药物性肝损害在白血病患者肝损害中发生率最高 ;国内DILI情况;血液肿瘤疾病与急性肝衰竭;DILI （drug-induced liver injury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药等所诱发的肝损伤 急性DILI 发生率约占DILI 的90%以上，多发生在药物应用后的第5-90 天 慢性DILI 发生率相对较低，肝功能异常多发生于停药后3 个月 急性胆汁淤积型或混合型DILI 在停用可疑药物后，生化指标异常可能持续超过3 个月甚至1 年 ;发病机制（3类）;气球样变;饮酒者、孕妇、老年人、儿童等 儿童急性白血病患者肝损伤发生率达到45% 伴用其他药物者，如抗感染、抗霉菌药物，如果无法避免使用肝损伤风险较大的抗肿瘤药物则应适当减量，更需要注意的是化疗同时，应尽量避免两种以上CYP450 抑制剂合并使用 特定药物发生不良反应病史的患者肥胖或脂肪代谢异常、营养不良等 基础疾病的患者（如艾滋病、糖尿病等） 遗传因素的患者，遗传因子包括控制药物代谢、解毒和转运的基因，以及影响细胞受损和修复的基因 病毒性肝炎等慢性肝病者，合并乙肝的患者化疗后肝损伤发生率达35%-65% 肝脏移植患者：既往有原发性硬化性胆管炎史 伴有糖尿病或肥胖、尤其是中心性肥胖者 合用免疫抑制剂者：糖皮质激素类（泼尼松、地塞米松）、环孢素、单克隆抗体等 溶血、移植和输血也是发生肝损伤的高危险因素 ;血液病患者DILI 的常见药物;全球有1100 多种上市药物具有潜在性肝毒性 常见的包括非甾体类抗炎药（NSAID）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、小分子及大分子抗肿瘤靶向药物、某些生物制剂和传统中药、天然药等 西方国家DILI 大部分是由过量或长期使用扑热息痛引起，约占41%，其次是抗生素 亚洲国家中草药是常见的引起DILI 的原因，并呈上升趋势 国内有调查发现其他相关药物涉及非甾体类抗炎药物（8.7%）、抗生素（17.6%）、抗肿瘤药物（15%）、激素类药物（14%）、免疫抑制剂（4.7%） ;阿糖胞苷的肝毒性常见，37%-85%的白血病患者应用时出现肝功能损害 在一项186 例CML患者的Ⅱ期临床试验中，在持续给予8 个月的达沙替尼后，52%和60%的患者分别检测出血清中ALT和AST明显增高 经验治疗的血液病患者，肝酶升高的比例卡泊芬净为12.5%，两性霉素为14.3% 亚砷酸治疗急性早幼粒细胞白血病时可通过氧化应激过程导致肝脏损伤，主要表现为肝酶水平的升高，发生率为10%-32% Ph 阳性ALL患者化疗同时应用伊马替尼，可加重肝功能异常。;血液肿瘤药物列举;诊断标准及流程;实验室检查;DILI 的诊断评分系统 RousselUclaf 因果关系评估法（RUCAM）;挑战？ ;DILI诊断流程;DILI分型和分级;靶细胞分型;美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）于2008年12月DILI专题讨论会上通过了2008年11月13日修订的DILI严重指数分级;DILI 鉴别诊断;DILI 的规范化治疗;停药标准1; 2009年美国FDA针对所有DILI提出的建议。即在用药过程中出现以下任何l项者需立即停用可??药物： ALT或AST8×ULN ALT或AST5×ULN，持续2周以上 ALT或AST3×ULN，并且TB或INR升高至1.5-2×ULN ALT或AST3×ULN，并有进行性加重的乏力、恶心、呕吐、右上腹痛征象，或发热、皮疹、嗜酸细胞增多 ;DILI预防;肝损伤治疗：;对肝细胞具有多重保护机制（抗炎）药物 可用来预防DILI ;钟才云.南京医科大.2013;治疗用药;肝损伤治疗;异甘草酸镁获得CFDA批准的急性DILI适应症;生化指标复常 ≠ 肝脏组织学恢复正常;;甘草酸二铵肠溶胶囊：甘草酸脂质复合物破解口服吸收难题;甘草酸制剂机制明确、获多个《指南/共识》推荐;甘美甘平被《药物性肝损伤诊治指南》推荐最高等级1A证据;糖皮质激素应用于DILI 的治疗应十分谨慎，需严格掌握适应证，充分权衡治疗获益和可能的风险，宜用于治疗免疫机制介导的DILI。AL-DILI 多对糖皮质激素治疗应答良好，且在停用糖皮质激素后不易复发 异甘草酸镁可用于治疗ALT 明显升