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PAGE PAGE 1 泸州市创新型科研机构 备案申请材料 科研机构名称： （盖章） 牵 头 单 位： （盖章） 填报时间： 年 月 日 目 录 1. 泸州市创新型科研机构备案申请表 2. 附件: (1) 泸州市创新型科研机构独立法人资格证明 (2) 科研机构法定代表人或单位负责人身份证复印件 (3) 泸州市创新型科研机构章程 (4) 财务报表 (5) 泸州市创新型科研机构科研人员表 (6) 科研设备清单及购置发票清单 (7) 场所使用权证明材料（包括科研用房和试验地） (8) 与共建单位关于创建创新型科研机构的合作协议 (9) 共建单位独立法人资格证明 (10) 其他 泸州市创新科研机构申请承诺书 本单位已了解泸州市创新型科研机构申报与管理的相关政策、规定及要求，我们已如实填写申报材料，并对本次申报郑重承诺如下： 所提交的申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。 本单位知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，更无侵占他人技术成果等不端行为。 3、本单位在今后的运行中将遵守相关法律法规和国家政策，依法办事，诚实守信，按章程开展活动。 4、本单位保证对财政资金做到专款专用，接受有关部门的监督并积极配合相关调查。 本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。 科研机构法定代表人或单位负责人签字： 牵头单位法定代表人或单位负责人签字： 科研机构（盖章）： 牵头单位（盖章）： 年 月 日 泸州市创新型科研机构备案申请表 科研机构名称（盖章） 科研机构类型 □工业类 □农业类 □现代服务类 □其他类 主要研究开发领域 科研机构地址 成立日期（注册时间） 年 月 单位性质 联系人 联系电话 法定代表人（或负责人） 姓名 性别 出生年月 学历 职称 联系电话 原所在单位及原来职务： 工作简历等介绍： 科技人员占职工人数 % 其中：科研人员 个 科研用房面积 平方米。 科研设施设备总价值 万元 其中：自有 平方米， 租用 平方米 试验地面积 种植类： 亩 养殖类： 亩 其中：自有 亩 租用 亩 其中：自有 亩 租用 亩 牵头组建单位的情况 牵头组建单位（盖章） 成立时间 单位地址 行业类别 邮编 联系人 联系电话 手机 法人代表（或负责人） 性别 联系电话 上年度主营业务收入（万元） 科研场所面积 （平方米） 平方米 其中自有 产 权 平方米 上年度研究开发投入资金总额（万元） 其中 财政专项经费 自筹科研经费 上年度研究开发投入占主营业务收人入比重 % 本企业为 □市级科技型企业 □国家高新技术企业 □已入国家科技型中小企业评价库 □不属以上三类 主要研究开发成果 序号 名 称 成果形式 成果水平 （填写：国际领先或 国内领先等） 知识产权情况（填写是否自主研发） 1 2 3 4 ┄ 主要科研仪器设备 序号 名 称 数量（台） 原值 （万元） 是否五年内 购置 1 2 3 … 人员职称情况（个） 职工总数 高级职称 中级职称 初级职称 其他 人员结构情况 博士及以上 硕士 本科 大专 其他 合 计： 个 拥有已授权的有效专利（个） 合计 发明 实用新型 外观设计 其中：正在实施转化数 已申请还未授权的专利（个） 合计 发明 实用新型 外观设计 ――― ――― 拥有除专利以外的其它知识产权情况： 曾经或正在实施的主要科技项目 序号 项目名称 计划类别 立项层次（选填：国家级、省级、市级或自行研发） 实施期限 1 年 月 年 月 2 年 月 年 月 3 年 月 年 月 … 年 月 年 月 拥有的科研平台、基地、信息数据等等 共建单位名称： （盖章） 共建单位名称： （盖章） 共建单位名称： （盖章） 共建单位名称： （盖章） 创新型科研机构注册地科技行政主管部门的意见 单位主要负责人签字： （公章） 年 月 日 泸州市创新型科研机构章程（参考模本） （一）名称、住所； （二）宗旨和业务范围； （三）组织管理