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第九章 局部麻醉Local anesthesia遵义医学院附属医院麻醉科 张益病例126岁女患，因右脚甲沟炎脓肿，拟行脓肿切开引流术，应行何种麻醉？病例245岁女患，因甲状腺腺瘤合并甲亢拟行甲状腺次全切除术，应行何种麻醉？病例3男、32岁、右手热扎伤，2-4指大部皮肤及组织缺损，急症行清创缝合术，应行何种麻醉？教学重点与难点了解： 局部麻醉的概念及分类熟悉： 神经阻滞、坐骨神经阻滞的适应证、禁忌证、操作方法、注意事项及麻醉前准备掌握： 局麻药中毒反应的临床表现及治疗 颈丛阻滞、臂丛阻滞的方法、优缺点、适应症及并发症 第一节 概 述 一. 概念 指将局麻药应用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经传导保持完好或者程度不等的被阻滞状态，称为局部麻醉。阻滞应完全可逆，不产生组织损害 第一节 概 述 二. 分类 表面麻醉 局部静脉麻醉局部麻药 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉神经干麻醉 神经传导阻滞椎管内麻醉231对病人生理功能干扰小效果确定，有效地抑制应激反应，应用于创伤镇痛 简单易行 安全性大 并发症少第一节 概 述 三. 优点 第一节 概 述四. 适应症和禁忌症 适应症：各种小型手术全身情况差的病人作为其他麻醉方法的辅助手段 禁忌症：对小儿、精神病或神志不清病人，不宜单独用局麻，必须辅助基础麻醉或浅全麻局麻药过敏 第一节 概 述 五. 局部麻醉的一般原则合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善充分解释取得合作适当应用镇静镇痛药，以降低大脑皮质兴奋性选择适当的局麻药浓度和用量熟悉局麻药的剂量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力熟悉周围神经的解剖、生理及其分布 第二节 局部麻醉方法 一. 表面麻醉 (surface anesthesia)概念 将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生局麻作用适应证 适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术常用麻醉药： 2%~4%利多卡因第二节 局部麻醉方法常用的表面麻醉及方法眼部滴入法表面麻醉 鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉 咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉环甲膜穿刺注药法表面麻醉尿道内灌入法表面麻醉表面麻醉方法第二节 局部麻醉方法二. 局部静脉麻醉 (regional intravenous anesthesia)概念及适应证静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带后，静脉注入局麻药，使止血带远端肢体得到麻醉的方法。由于受止血带结扎时间的限制，只能用于四肢肘或膝以下的1～1.5h之内的短小手术已淘汰! 第二节 局部麻醉方法三. 局部浸润麻醉 (infiltration anesthesia)概念：沿手术切口线分层注射局麻葯，阻滞组织中的神经末梢适应症：体表手术、內镜手朮和介入性检查常用局麻药：短效：0.5%~1%普鲁卡因 中效：0.25%~0.5%利多卡因 长效：0.2% ～ 0.25%布比卡因 0.2% ～ 0.25%罗哌卡因局部浸润麻醉方法 第二节 局部麻醉方法 三. 局部浸润麻醉注意事项注入局麻药要逐层浸润，腹膜、骨膜等处神经末梢丰富，需局麻药量大；肌肉组织中需要量少注药前应回抽，以防误入血管内局部感染及癌肿部位不宜用浸润麻醉 第二节 局部麻醉方法 四. 区域阻滞麻醉 (field anesthesia)概念：将局麻药注射于手术野外周,使进入手术野以及由手术野传出的神经末梢皆受到阻滞,从而使手术野受到麻醉适应症：肿瘤、脓肿、疝气优点：病变区清楚，肿瘤脓肿不播散 第二节 局部麻醉方法 四. 区域阻滞麻醉 第二节 局部麻醉方法 四. 区域阻滞麻醉 第二节 局部麻醉方法 五. 神经干及神经丛阻滞 (nerve trunknerve plexus block) 概念 将局麻药注射至神经干(丛、节)旁，暂时阻断神经的传导功能，使受该神经支配区域产生麻醉作用，称为神经阻滞麻醉 适应症 手术范围、时间，病人精神状态、合作程度 单一神经或神经丛支配区域，一次阻滞能够满足手术需要 其它麻醉方法的补充禁忌症 穿刺部位感染、畸形：肿瘤：凝血功能异常 第二节 局部麻醉方法 五. 神经干及神经丛阻滞 注意事项 神经阻滞为盲探性操作，要求病人清醒合作，能及时说出异感并能辨别异感放射的部位 操作者必须熟悉定位标志，操作力求准确、轻巧 多种入路和方法中宜采用简便、安全和易于成功的方法 但若穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，则需变换入路 神经刺激器可提高穿刺成功率（一）颈丛神经阻滞Cervical Plexus Block（一）颈丛神经阻滞1. 颈丛解剖由C1～C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2 ～ C4神经后根均为感觉神经纤维浅支（皮支）由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形