颌下肿物查因病例讨论.pptVIP

病史简介 主诉：反复咳嗽3周余，发现右侧颌下肿物1周 现病史：缘患者于今年7月初受凉后出现鼻塞流涕，咳嗽咯痰，7月10日出现低热，体温最高37.9℃，于香港当地治疗（不详）后，患儿咳嗽无缓解。7月19日家属发现患儿右侧颌下可扪及一枚肿物，伴咳嗽，随后患儿右颌下肿物逐渐增大，咳嗽加重，再次在香港当地医院就诊，查颈部B超：提示颈部淋巴结肿大伴部分液性坏死，未能排除结核可能。 予口服抗生素治疗（用药不详），患儿症状无改善，现患儿右颌下肿痛明显，咳嗽仍重，痰多难咯，少许鼻塞流涕。 入院症见 神清，精神可，低热，体温37.9℃，右颌下局部隆起，大小约5×6cm，触之疼痛，质地硬，活动度欠佳，局部肤温升高、肤色稍红，咳嗽，痰多，声嘶，少许鼻塞流涕，无气促鼻煽，无发绀，无呕吐，无腹痛腹泻等，纳欠佳，大便2日未解。起病以来无潮热盗汗，无进行性消瘦，无咯血，无皮疹等。舌红，苔白腻，指纹淡滞于风关。 查体 右颌下肿物大小约5×6cm，触之疼痛，质地硬，活动度欠佳，局部肤温升高、肤色稍红，余浅表淋巴结未触及肿大。咽充血（++），双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少许干罗音，偶可闻及大中水泡音。心脏听诊未见异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下1.5cm可及，质软边清，无压痛，脾肋下未及。 入院后主要检查结果 血常规：WBC:27.80×10^9/L，GRAN％:61.5%，LYM％:27.6 %，RBC:5.60×10^12/L，HGB:127 g/L，PLT:854×10^9/L。 血细胞分析：杆状核粒细胞:6 %，分叶核粒细胞:62 %，淋巴细胞:25 %，单核细胞:7 %。 血沉:73mm/H，CRP:35.20mg/L。 ASO:正常。 肺炎支原体抗体:阳性1:80，抗结核抗体(TB):阴性。 肝功正常，生化7项：BUN:1.65mmol/L，TCO2:21.2mmol/L，Na+:135mmol/L，K+:5.68mmol/L。 尿常规：PRO:1+。29日复查尿常规正常。大便常规正常。 入院后主要检查结果 B超： 外院颈部B超：颈部淋巴结肿大伴部分液性坏死，未能排除结核可能。必要时行淋巴活检。 肝胆脾B超未见异常 胸片未见异常。 人型PPD阴性。 病例特点 患儿，男，1岁，因“反复咳嗽3周余，发现右侧颌下肿物1周”入院。以右侧颌下肿胀、疼痛、咳嗽为主要表现。查体：全身无皮疹及皮下出血点，右颌下肿物大小约5×6cm，触之疼痛，质地硬，活动度欠佳，局部肤温升高、肤色稍红，余浅表淋巴结未触及肿大。咽充血（++），双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少许干罗音，偶可闻及大中水泡音。外院颈部B超：颈部淋巴结肿大伴部分液性坏死，未能排除结核可能。血常规：WBC:27.80×10^9/L，GRAN％:61.5%。血沉:73mm/H， CRP:35.20mg/L。肺炎支原体抗体:阳性1:80，抗结核抗体(TB):阴性。 中医诊断依据 四诊：低热，右颌下局部隆起，大小约5×6cm，触之疼痛，质地硬，活动度欠佳，局部肤温升高、肤色稍红 。咳嗽，痰多，声嘶，少许鼻塞流涕。舌红，苔白腻，指纹淡滞于风关。 中医诊断：1.痰火核（风热痰毒 ） 2.咳嗽（痰热壅肺） 本病因外感六淫邪毒，侵入肌肤，邪毒流注于经脉，与内蕴之痰湿交结，致使营卫不和，邪郁化热，气血凝滞，经脉阻遏而成痰毒。发于颈部者，多因风热、风温之邪侵袭所致。 目前辨证属于风热痰毒：有鼻塞流涕、咳嗽等风热症状，淋巴结明显肿大，质地坚硬、固定，推之不移，压之作痛。伴发热，纳呆，便秘。?证候：乃因外感风热，邪毒化热入里，与痰邪互结，瘀滞经脉，故淋巴结肿大明显，质坚压痛，推之不移。邪热内盛，正邪分争则发热。 开始予牛蒡解肌汤加减。后咳嗽症状明显，改予三拗汤+牛蒡解肌汤加减。 目前主要中西医治疗 中医： 痰热清静滴 四黄水蜜局部外敷 中医以“疏风清热、解毒化痰、宣肺止咳”为法，拟方如下： 连翘 牛子 桔梗 甘草 板蓝根 柴胡 夏枯草 僵蚕 浙贝 花粉 炙麻黄 北杏 西医 静滴罗氏芬，口服希舒美 目前主要问题 是否单纯细菌感染导致颌下淋巴结肿大 是否合并结合感染 是否需要行淋巴活检、CT检查以最后明确诊断。 * *