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医疗机构申请配置（新增）乙类大型医用设备材料 1.医疗机构向同级卫生行政部门配置请示； 2.医疗机构大型医用设备配置申请表 3.大型医用设备上岗人员技术合格证复印件 4.申请单位上年度会计决算报表、统计报表复印件 医疗机构申请更新乙类大型医用设备材料 1、医疗机构向同级卫生行政部门的配置请示 2、医疗机构大型医用设备更新申请表 3、医疗机构原大型医用设备报废审批表 4、大型医用设备上岗人员技术合格证复印件 5、原大型医用设备配置许可证复印件 6、申请单位上年度会计决算报表、统计年报表复印件 大型医用设备配置申请表 一、医院机构基本情况 医院名称： 医院等级： 级 等 医院地址： 邮政编码： 机构类别： 隶属关系： 经济类型： 职工总数： 卫技人数： 院 长： 联系电话： 分管院长： 联系电话： 设备科长： 联系电话： 二、医院业务经营情况 1、年门急诊人次： 人; 出院人数： 人， 2、年住院手术总数： 人次; 门诊手术总数： 人次。 3、编制床位 张； 实际开放床位： 张; 4、年住院床日 床日； 病床使用率： 5、业务收入： 万元; 医疗收入： 万元。 6、业务支出： 万元; 医疗支出： 万元。 三、拟装备机器类型、价格和资金来源 1、拟装备机器类型 2、预算价格 3、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额） 四、医院相关技术人员配备情况 1、使用此类大型医用设备的医师 人;技师、物理师人数： 人， 2、从事本专业人员取得上岗合格证书人数： 人。 3、工作人员相关情况： 技术职称 姓 名 性 别 出生年月 学 历 是否取得上岗证书 上岗证注册服务单位 备注 五、医疗机构现有乙类大型设备配置情况（包括其它价值100万元以上相关设备） 设备品目 规格型号 采购价格 批准文号 开始使用日期 检查/治疗人次 备注：检查/治疗人次是指上年度该种设备检查或治疗的总人次。 六、大型医用设备配置论证报告（可续页） 1、配置论证主要内容（医院概况、该设备在本院医疗、教学、科研中的应用分析、选择配置机型的依据、社会效益和经济效益的综合评价） 2、经济效益分析： （1）使用年限： 年 （2）每周使用机时： 样品数: 人次数: （3）收费标准： 元 （4）年经济收入： 万元 （5）年折旧费用: 万元 （6）年维修、消耗费用估计： 万元 （7）科室直接人员费用 万元 （8）医院相关管理费用 万元 （9）年收支结余率 % （10）成本回收期: 年 （11）计划启用日期： 3、配套条件说明: （1）房屋、水电等条件 （2）有无零配件、消耗品来源，能否满足要求 （3）有无排污放射等问题解决措施 （4）其它 4、维修和保养 七、申请医疗机构部门意见 医务部门意见: 签章: 年 月 日 设备部门意见: 签章: 年 月 日 财务部门意见: 签章: 年 月 日 院领导审批意见: 签章: 年 月 日 八、卫生行政部门审批意见 县级卫生局签章意见 盟市卫生局签章意见 卫生厅签章意见 卫生部签章意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 大型医用设备更新申请表 一、医院机构基本情况 医院名称： 医院等级： 级 等 医院地址： 邮政编码： 机构类别： 隶属关系： 经济类型： 职工总数： 卫技人数： 院 长： 联系电话： 分管院长： 联系电话： 设备科长： 联系电话： 二、医院业务经营情