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医疗机构依法执业监督检查表 一、基本情况 机构名称： ；法定代表人： ； 单位地址： ；具体负责 人： ；联系电话： ；手机： ； 执业医师： 人；执业助理医师： 人；持《护士执业证书》： 人； 药剂人员： 人；医技检验人员： 人； 核准床位数： ；实际开设床位数： ； 二、检查内容 （一）许可情况 1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是（ ） 否（ ） 2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验 是（ ） 否（ ） 3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所 是（ ） 否（ ） 4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》 是（ ）否（ ） 无（ ） 5．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续 是（ ） 否（ ） 6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续 是（ ） 否（ ） 7.是否经过批准开展医疗美容服务 是（ ）否（ ） 无（ ） 8.是否经过批准开展性病诊疗活动 是（ ）否（ ） 无（ ） 9.是否经过批准开展母婴保健技术服务 是（ ）否（ ） 无（ ） 10.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产） 是（ ）否（ ） 无（ ） 11．是否按照规定配置、使用大型医用设备 是（ ）否（ ） 无（ ） 12. 是否经批准开展第二类、第三类医疗技术项目 是（ ）否（ ） 无（ ） （二）人员情况 13．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动 是（ ） 否（ ） 14．是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动 是（ ）否（ ） 15．是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动 是（ ）否（ ） 无（ ） 16．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作） 是（ ）否（ ） 无（ ） 17．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》 是（ ）否（ ） 无（ ） 18．开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求 是（ ）否（ ） 无（ ） 19.医师外出会诊是否均符合管理规定 是（ ）否（ ） 无（ ） 20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格 是（ ）否（ ） 无（ ） （三）执业情况 21.是否存在超范围从事诊疗活动 是（ ） 否（ ） 22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质 是（ ）否（ ） 无（ ） 23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》 是（ ） 否（ ） 24．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目” 是（ ）否（ ） 无（ ） 25．是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动 是（ ）否（ ） 无（ ） 26．是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外） 是（ ）否（ ） 无（ ） 27．是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查 是（ ）否（ ） 无（ ） 28．是否存在放射工作人员未按规定进行个