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腰椎间盘髓核摘除术 成体附院 刘道德 一、手术适应症 1、症状严重，经严格非手术治疗无效或反复多次发作者。 2、有明显神经根受压症状，产生神经功能障碍者。 3、中央型突出或有游离块脱入椎管产生马尾神经症状者。 4、腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄或脊椎滑移。 二、手术方法 传统的腰椎间盘髓核摘除术有“开窗法”、半椎板及全椎板切除，其选择主要取决于病变情况及术者的熟练程度。极外侧腰椎间盘突出需切除椎间孔后方的上下关节突，或运用后外侧途径暴露及摘除髓核。如有脊椎滑移还需作脊柱融合固定。 “开窗法”软组织分离局限、骨质切除少，对患者脊柱稳定性影响较小。大多数椎间盘突出都可采用此法。 椎间盘突出合并明显退变，需较广泛减压者可采用半椎板切除术。 同一椎间隙双侧突出，或中央型突出，合并中央型腰椎管狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除术。 同一椎间隙双侧突出不伴有中央椎管狭窄，也可采用双侧开窗法。这样对脊柱的稳定性影响更小。 如果切除了两个以上的关节突，或在同一间隙切除了椎间盘及关节突，或合并有脊柱滑脱，则需行融合固定。 1、经后路“开窗”髓核摘除手术步骤 ⑴麻醉 气管内插管全身麻醉、持续硬膜外麻醉、腰麻、局麻均可选用。 ⑵体位 侧卧位、俯卧位均可。 ⑶切口 正中或微偏向患侧的纵行切口，一般应包括临床诊断病变椎间隙上下各一个腰椎棘突。 ⑷显露椎板 ⑸椎板间开窗 ⑹椎间盘显露 ⑺髓核摘除 ⑻闭合切口 术后处理：预防感染，观察切口及双下肢的感觉运动，卧床休息2周切口拆线后戴腰围起床活动。加强腰背肌功能锻炼，休息3月，勿弯腰负重或剧烈活动。 2、手术并发症及预防 ⑴出血 ① 椎管内静脉破裂出血。 ②腹主动脉或下腔静脉。 ⑵硬脊膜损伤 ⑶神经根损伤 ⑷髓核块残留、异物存留 3、术后并发症 ⑴血肿 如术后2-3天下肢或肛周感觉丧失、大小便失禁，应高度怀疑有硬膜外血肿，宜及早手术探查清除血凝块止血，否则神经功能的恢复将受影响。 ⑵坐骨神经痛未消失 髓核块未全部取除 定位错误 合并神经根管狭窄 ⑶椎间隙感染（或椎间盘炎） 一般于疼痛消失1周左右出现严重腰痛、腰肌痉挛，偶有腹胀、双下肢不适，伴有低烧、白细胞稍增高、血沉明显增快。治疗应卧床休息，应用广谱抗生素，对症治疗。严重者需手术治疗。 ⑷脊柱不稳 如果术后病人腰痛持续存在，其中一部分原因是脊柱不稳。对于腰痛严重者，在腰椎动力位摄片有明显脊柱节段不稳者，应行脊柱融合固定术。 * * *