2017年岗前培训之病历书写课件.pptVIP

尸检告知内容 法定注意事项： 1、决定权在患方手中 （医疗机构只有告知与配合的义务） 2、时限要求 有冻存条件的，患者死后7天内 无冻存条件的，患者死后48小时内 尸检的重要性 不尸检的不利后果 。 《侵权责任法》知情同意的规定 第五十五条　医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 。 第二部分 深度解读 2013版医疗机构病历管理规定 。 一、2013版病历管理规定之 亮点 。 主要变化 结构与条理 明确了“病历”与“病案”的概念、关系及顺序 新技术的应用：电子病历、缩微技术 住院病历的封存应是复印件 医疗机构的单方封存权 患者隐私权的保护 强化患者知情同意权 医疗机构变更或撤消后病案的管理 。 主要变化-1 颁布部门与框架 2013版 2002版 新版说明 7章 不分章 结构规范 32条 23条 内容丰满 国家卫生计生委 国家中医药管理局 卫生部 (国家中医药管理局) 扩大使用范围 。 2002版 卫生部关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》，卫生部和国家中医药管理局制定了《医疗机构病历管理规定》。此规定业经2002年7月19日部务会讨论通过，现印发给你们，请遵照执行。 　　　　　　　　　　　　　　卫　　生　　部 2002年8月2日 。 2013版 进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（可以从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。 国家卫生计生委 国家中医药管理局 2013年11月20日 。 2013版的结构 章序 章名 条文数 1 总则 6 2 病历的建立 3 3 病历的保管 5 4 病历的借阅与复制 9 5 病历的封存与启封 4 6 病历的保存 3 7 附则 2 。 从篇幅上看侧重比例 出发点：医疗纠纷 。 主要变化-2 增加了病历的种类形式 纸质 病历、电子病历 病历、病案 强化了患者隐私权的观念，但仍有不足 增加了病历管理的要求和内容 病历质量控制制度 为同一患者建立唯一的标识号码 病历、病案文件排序 门诊病历管理内容增加（1?3） 。 主要变化-3 规范了病历借阅制度 修改和调整了病历复制制度 增加了人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门 病历范围：部分或全部病历 对工作人员有证件及文件要求 环节病历可以复制 增加了病历的封存与启封的规定 增加了病历保管规定 。 二、2013版病历管理规定之 瑕疵？缺陷？ 。 主要问题-1 概念错误、混乱 病历的概念错误依然存在 病历、病案 是否存在真正意义的电子病历？打印病历？ 本人、代理人、委托代理人、法定代理人 法定继承人、遗嘱继承人 。 调取病历的主体未能穷尽 没有第三方调解机构 患者本人的权利反而处于弱势地位 从而涉及隐私权的保护 措辞极不严谨、规范 比如第4条、第6条 病历封存对象——复制件（与上位法冲突） 。 三、2013版病历管理规定之 适用难点与应对初探 。 潜在法律风险 门急诊病历由医院保管须取得患者同意（10） 门诊检查资料交由患者保管（11） 环节病历可以复制、可以封存 保险或者负责医疗事故技术鉴定部门调取病历的权利依据是什么 (与上位法) 医疗机构撤销后，卫生行政机关附有病历保管义务(民营)（卫生行政部门自己下套） 。 医疗机构病历管理规定（2013）之解读 2017年岗前培训之病历书写 。 个人简介 中国中医科学院广安门医院 医患协调办公室 2003年至今已十年有余 中国医师协会自律维权委员会委员 北京卫生法学会患者安全专业委员会委员 中国监察学会卫生分会秘书 （监察部驻卫生计生委纪检组监察局） 。 第一部分 病历的重要性 。 病历是什么？ 病历（case