收养声请人健康检查表-儿童及少年收养资讯中心.DOCVIP

收養聲請人健康檢查表 《非訴訟案件，供法院參考》 姓名： 性別：女 / 男 檢查日期： 出生日：民國 年 月 日 足 歲 月 請貼近一年內 請於相片黏貼處加蓋醫院院章 二吋相片一張 個人疾病史： □ 氣喘 □ 高血壓 曾否開刀? □是 □ 癲癇 □ 腎臟病 □否 □ 癌症 □ 白血病 □ 糖尿病 □ 精神疾病 曾否住院? □是 □ 服用鎮靜劑、安眠藥 □否 □ 其他重大疾病 家族疾病史：（請說明三等親內何人患此病： ） □ 氣喘 □ 高血壓 □ 癲癇 □ 腎臟病 □ 癌症 □ 白血病 □ 糖尿病 □ 精神疾病