危重患者的镇静与镇痛(1).pptVIP

危重患者的镇静与镇痛 麻醉科 史 亮 危重患者的镇静 一、危重患者的镇静的目的与指征 目的： 增加患者舒适感、消除焦虑和不良记 忆、促进睡眠、减少机械呼吸时的人机对 抗、治疗急性精神障碍、便于床边诊断操 作和治疗、减轻或抑制生理应激反应以及 防止或减少患者日后出现精神障碍。 一、危重患者的镇静的目的与指征 指征 1、精神障碍治疗： A：脑部器质性疾病（脑外伤、癫痫） B：并存其他疾病（机体营养情况极差、感染、电 解质及酸碱紊乱） C：原本存在的疾病（抑郁症、精神分裂） D：无明确原因，术后或伤后数天出现可逆性波动 性的急性精神紊乱综合征、意识、认知、记忆 定向、精神运动行为以及睡眠方面的紊乱 一、危重患者的镇静的目的与指征 2、辅助床边诊断性操作或治疗 床边检查和治疗、减少患者紧张情绪、增加 配合度。（机械通气人机对抗，需要深度镇静） 3、诱导患者睡眠 睡眠缺失损伤组织修复的过程及抑制整体细 胞免疫功能 4、减轻患者因焦虑不安引起的应激反应 二、镇静深度的监测 Ramasay评分和OAA/S评分 ASA特别规定：了解病史、体格检查、评价气道有无困难、必要化验检查、备好急救复苏药品及设备 目标制定：主要取决于患者病程阶段和所有治疗的支持措施。一般ICU镇静希望患者易于唤醒，维持正常的睡眠清醒节律，机械通气需要深度镇静。 三、常用镇静药物 理想药物标准： 呼吸、循环抑制功能轻微 不影响其他药物的生物降解 消除方式不依赖于肝、肾、肺功能 消除半衰期短，且代谢产物无生物活性 无药物蓄积作用 三、常用镇静药物 1、苯二氮卓类药物 具有镇静、抗焦虑和遗忘作用、对循环影响较 小、轻度呼吸抑制，很少致呼吸暂停。 安定：初始剂量：0.04~0.2mg/kg静注。 咪达唑仑：强效、作用时间短，起效时间2~3分钟，首剂0.5~1mg，5~15分钟后重复给药。 2、巴比妥类药物 苯巴比妥、硫喷妥钠，可引起血压明显下降， 心输出量下降，使用较少。 三、常用镇静药物 3、吩噻嗪类或丁酰苯类 异丙嗪：具有抗过敏作用的镇静止吐药，可加强阿片类药物的止痛作用。 氟哌啶醇：在ICU主要用于控制严重的烦躁症状。初始剂量1-2mg，以后可每15-30分钟重复给药，直到症状控制。 副作用：癫痫阈值下降、锥体外系症状等。 氟哌利多相对副作用较少，临床使用多，初始剂量一般为2.5mg静注。 三、常用镇静药物 4、丙泊酚 起效快、消除快。初始剂量1—2mg/kg可 产生足够的镇静深度，并易于唤醒，一般 用于短期镇静。特别注意，单次大剂量快速 静注可致血压明显下降。 反对小儿长时间使用丙泊酚镇静，可引 起乳酸中毒、心动过缓和脂血症。 三、常用镇静药物 5、右美托咪定 相对选择性 α2 受体激动剂。 作用于中枢α2肾上腺素受体， 而产生镇静与镇 痛的作用，因其起效快。作用消失快，易于唤 醒，并对呼吸中枢无影响而在ICU广泛使用与术后 镇静，可引起心动过缓和低血压。 使用方法：负荷剂量 静脉注射：0.08μg/kg 三、常用镇静药物 每一种镇静药物各有优势。必须根据患者的情况合理选择药物，同时逐渐调整药量达到预期的效果，尽量避免药物蓄积作用时间延长。对于血流动力学不稳定，有一定呼吸抑制的危重患者选择药物和使用时需特别慎重。 四．长期静注药物剂量 1、丙泊酚 单次注射计量：1.0~2.0mg/kg 持续输注计量：0.5~1.5mg/kg/h 靶控输注：血浆或效应室浓度控制在0.5~2ug/ml 2、咪达唑仑 负荷剂量0.01~0.05mg/kg，间隔时间10~15分钟 重复给药。 维持剂量0.01~0.1mg/(kg.h)，若同时使用阿片类 药物可适当减量。下调初始速率的10%~25%。 危重患者的镇痛 一、危重患者疼痛的原因： 疾病、有创操作、创伤。 疼痛引起睡眠不足、疲乏和定向障碍。 烦躁状态与疼痛有很大关系。 疼痛引起应激反应包括：心动过速、心肌耗氧量增加、高凝状态、免疫抑制、分解代谢。 不敢咳嗽咳痰，易出现肺部感染和肺不张。 担心镇痛药引起的血流动力学不稳定、对呼吸抑制以及成瘾性等不利因素，许多危重患者存在镇痛不足 。 二、疼痛评估 最可靠的指标：患者自述 视觉模拟评分（VAS） 计数评分（NRS）1~10数字描述疼痛程度。 ICU、危重病人常伴交流受限、镇静、应用肌松。可根据行为—生理评分（疼痛的相关行为、体位、面部表情、姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率）来判断。 三、常用镇痛药物 1、非甾体类抗炎药 （nonsteroidal anti-inflamm