心脏瓣膜病新版.pptVIP

心脏瓣膜病 心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣 风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群（减少） 第一节 二尖瓣狭窄 ( Mirtral Stenosis MS) 病因和病理 风湿热: 风湿热或反复链球菌扁桃体炎、咽峡炎，2/3为女性，甲组乙型溶血性链球菌感染 急性期过后至少2年形成明显二狭 病因和病理 风湿热反复发作 ↓ 二尖瓣结构粘连融合｛ ①瓣膜交界处 ②瓣叶游离缘 ③腱索 ④以上部位的结合 ↓ 二尖瓣狭窄 ↓ 二尖瓣开放受限,瓣口横断面积↓狭窄的二尖瓣呈漏斗状,瓣口常呈“鱼口样” 。 病因和病理 风湿热为二尖瓣狭窄的最常见病因（90%）。2／3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热病史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。急性风湿热后，至少需2年始形成明显二尖瓣狭窄。 病理生理 血流从左房回流至左室受阻→左房血量↑→左房扩大→左房压力↑→肺静脉及肺毛细血管压力↑→肺淤血→肺动脉高压→右心肥厚扩张→ 右心衰竭 严重MS时可有左心室的失用性萎缩，MS主 要累及左心房与右心室。 左房压升高对肺循环影响 左房压↑→肺静脉压↑→肺毛细血管压↑ 肺动脉高压①左房压升高压力向后传递 ②肺小动脉收缩 ③长期严重二狭使肺毛细 血管床闭塞 肺动脉高压对右心室影响 严重肺动脉高压→右心室扩张和右心衰竭,可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全 二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左房压的影响 临床表现 一、症状：一般中度以上二狭有临床症状 （一）呼吸困难 为肺淤血的表现：劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿：多有诱因 （二）咯血: ①大咯血（重度二狭）：肺静脉压增高、支气管静脉破裂；②血性痰或痰中带血丝：毛细血管破裂、左心衰③粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；④暗红色血痰：晚期肺梗死 （三）咳嗽：干咳无痰或泡沫痰：支气管粘膜淤血水肿及左房增大致左支气管受压 （四）血栓栓塞：20%患者发生，其中80%患者合并房颤 (五)声音嘶哑：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经。吞咽困难：压迫食管。右心衰症状。 二、体征 “二尖瓣面容”（双颧绀红） （一）二尖瓣狭窄的心脏体征 ①心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好 ②心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，递增型，局限，不传导，常伴舒张期震颤 （瓣膜狭窄程度与杂音有关，部分哑型） （二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham -Steel杂音 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及收缩期杂音，吸气时增强 实验室检查 一、X线检查 双房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移 二、心电图 重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚，晚期合并房颤 三、超声心动图 为明确二尖瓣狭窄最敏感及可靠方法 M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚 二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积 M型见“城垛样”改变 诊断和鉴别诊断 心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，UCG检查可确诊 心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别： ①经二尖瓣口的血流增加：左→右分流先天性心脏病（VSD PDA）和高动力循环（甲亢、贫血等）:功能性狭窄 ：杂音时间短，无递增性，无震颤及开瓣音 ②Austin－Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全 ③左房黏液瘤：最常见心脏原发肿瘤 常见于中年女性 舒张期杂音随体位改变，伴呼吸困难、头晕等症状 其前有肿瘤扑落音。常伴发热、贫血、关节痛、栓塞 并发症 一、心房颤动