适宜麻醉与阿片类药物-----姚尚龙.pptVIP

适宜麻醉（AOA）与阿片类药物 姚尚龙 手术似一场噩梦 “疾病是死亡先锋，它引导你严肃思考并反省一生所为。人之一生充满悲伤苦痛，大多时候苦痛是短暂的，但也可能一直持续下去。”很难想像，这段哲思妙语是说给要开刀的病人。十九世纪上半叶，英国圣托马斯医院手术室外，牧师要对每位即将走向手术台的病人进行如此一番布道式的疼痛宣教 麻醉手术先驱威廉森·朗 ( Crawford Williamson Long) 1842年3月30日，Long为一位摘除颈部肿块患者成功实施世界上第一例乙醚全麻。遗憾的是，直到1848年他才将这些结果公布与众，发表在（Southern Medical and Surgical），与“现代医学全麻第一人”的称号亦失之交臂 Long医生完成的第一例乙醚麻醉对促进人类健康发展、人类文明社会的进步具有划时代的意义，史学家和社会学家们将其作为人类文明发展的分水岭，从此以后，在病魔面前，人类的尊严、人性的光辉得到了切实的保障和张扬。因此，Long医生实施乙醚麻醉的1842年被认为是现代麻醉学的开端。2012年也正是现代麻醉学诞辰170周年。 为了铭记第一例乙醚麻醉对于人类社会文明进步的贡献，美国发行了一封纪念Long医师的邮票。并且经美国国会绝对多数票通过，后由老布什总统于1993年签署总统令，将每年的3月30日作为国家医师节，表彰医师对于人类健康和社会进步的贡献 Anesthesiologist: Dr. William T. Morton Patient: Gilbert Abbott Surgeon: Dr. John C. Warren ether demonstration －－《 Boston Daily Journal 》 莫顿乙醚公开演示22年后，在波士顿市政府资助下艺术家汤姆斯·李（Thomas Lee）建造了一座乙醚纪念碑，是一块无字碑，至今仍树立在波士顿人民公园里，用以纪念那些为现代麻醉学发展做出贡献的人 莫顿墓碑上的碑文：威廉·莫顿，吸入麻醉发现者。他让外科手术疼痛，得以预防和消除。此前，外科手术极度痛苦，此后，科学战胜了疼痛 外科医师治病 麻醉医师保命 无影灯下生命 守护神 CNN全美收入第一的职业：麻醉医生 美国2007,2008,20092011平均年薪最高的医学专业也是医疗高风险的科室之一 麻醉概念 麻－－感觉消失 醉－－意识丧失 现代概念：感觉消失，意识丧失，肌肉松 弛，无应激反应，可控性强 局部麻醉：局部的感觉消失 全身麻醉 生理状 态稳定 镇 痛 遗 忘 肌 松 全身麻醉基本要求 全麻组成(AAAA) 痛觉丧失（Analgesia） 自主反射抑制（Autonomic reflex control） 运动不能（Akinesia） 记忆缺失/催眠（Amnesia/hypnosis） 无痛 肌肉松弛 抑制应激？ 无意识 “传统麻醉”的三个临床要求 意识消失 痛觉消失 肌肉松弛 意识消失 催眠状态 不知晓 + 应激抑制 = 适宜麻醉 自主神经系统稳定 对应激的最佳反映 现代麻醉 肌肉松弛 活动消失, 麻痹状态 无疼痛反应 痛觉丧失, 疼痛减轻 遗忘 对手术经历的记忆丧失 AoA=Adequacy of Anesthesia-适宜麻醉 大脑皮层 皮层下中枢神经 意识消失 遗忘 自主神经功能的稳定 痛觉丧失 躯体活动消失 AoA 是什么？ 意识消失 患者在术中处于睡眠状态 用BIS or Entropy 来监测 挥发性（气体）麻醉剂 静脉麻醉剂 睡眠程度受外科刺激而动态变化 在外科手术的知晓率是0.1-0.3%. 这意味着1‰的病人在手术中是醒的，即使被认为做了充分的麻醉。 高风险的术中知晓 心脏手术 外伤手术 剖腹产手术 手术过程中的知晓 听觉记忆 视觉记忆 最糟糕的情形：患者感到疼痛，但由于肌松剂的作用，使其无法表达出来。 还可以导致：PTSD （术后抑郁精神综合症） 意识消失 遗忘 术中无任何记忆 —无残留的任何形式的记忆 外显型记忆 —患者能够说出术中发生的事件 内隐型记忆 — 特殊的心理感受 遗忘 遗忘 浅镇静状态下，可导致外显型记忆缺失 患者在术中可以和医务人员交谈，但术后不会回忆交谈的情景 深镇静状态下，也可能诱发内隐型记忆 如果患者在肌松剂作用下不能表达出疼痛的感觉，则可能引发PTSD（术后抑郁精神综合症） 睡眠紊乱, 梦魇, 恐惧，焦虑, 很难集中精力 无疼痛反应 = 痛觉丧失 无疼痛反应 = 痛觉丧失 给与充分的镇痛药物 实施局麻的部位 除疼痛外，应感觉不到其它不舒服的恶性刺激：