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特殊情况下的电复律(电除颤) 心脏起搏器植入术后的患者:既往指南建议放置的电极片应距离起搏器至少2.5cm,而新近指南则强调放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟,应该避免将电极片或电极板直接放在植入器械之上。因此对安置了起搏器的患者行电复律(电除颤)时应采取以下措施:尽可能用最低有效电能量;电极板放置位置应距离起搏器不少于10cm(国内经验做法);尽量用前后位放置电极板;电击后立即测试起搏器功能,重新程控起搏器。 怀孕期间的电复律(电除颤):怀孕期间电复律(电除颤)是安全的。但实施电复律时仍应检测胎儿心电图,尽量选择低而有效的电能量。 洋地黄中毒所致心律失常:原则上,洋地黄中毒时禁忌电复律(电除颤)治疗,但是,若快速心律失常伴有严重血流动力学障碍需禁忌电复律(电除颤)时,应从低电能(5J)开始,无效时逐渐加大电能,必要时可于复律前静脉注射利多卡因或苯妥英钠,尽量减少或避免严重室性心律失常发生。 心房颤动的电复律适应证: 1、风湿性心脏病患者,心房颤动持续时间< 1年,心功能Ⅰ-Ⅱ级,X线胸片的心胸比例<55%,超声心动图检查左心房内径<45mm。 2、持续性心房颤动伴快速心室率,药物治疗无效,加重或诱发心力衰竭或心肌缺血。 3、去除或有效控制心房颤动的基础病因(如甲亢、心肌梗死、肺炎等)后,心房颤动持续存在。 4、风湿性心脏病患者,外科行二尖瓣置换术3-6个月后,左心房内径已明显减小,但仍有持续性心房颤动者。 5、阵发性心房颤动经房室旁路快速传导,导致血流动力学不稳定。 心房颤动的电复律禁忌证: 1、慢性心房颤动,病程1年。 2、风湿性心脏病患者,左心房内径45mm,或者严重心功能不全。 3、合并洋地黄中毒或严重电解质紊乱(例如低血钾)。 4、风湿活动期或者心肌炎急性期。 5、未能有效控制或纠正心房颤动的病因或诱因(例如甲状腺功能亢进、心肌梗 死、肺炎等)。 6、检查发现心房内血栓或近期血栓栓塞史。 7、电复律后,患者不能耐受长期抗心律失常药物治疗。 8、既往二次电复律成功,并且服用维持窦性心律的抗心律失常药物,但短期内心 房颤动复发。 9、合并高度或完全性房室阻滞,或病态窦房结综合征(已安装起搏器者除外)。 10、慢性心房颤动患者不能接受抗凝治疗者。 电复律并发症及处理 电复律并发症及处理 电复律操作前准备 1、纠正诱发快速性心律失常的病因(例如电解质和酸碱平 衡紊乱),控制心力衰竭。 2、停用洋地黄类类药物24小时。 3、慢性心房颤动患者,复律前华发林抗凝治疗3周,INR控 制在2.0-3.0;复律前一周服用胺碘酮(0.2g,Tid)。 4、复律前禁食12小时。 5、向患者及家属简述电复律的过程,必要性和可能发生的 并发症,请患者或委托人签署知情同意书。 6、检查氧气设备、吸引器、心电监护仪、心脏临时起搏器 等和各种抢救药品。 操作方法与技术要求 除颤器电极板位置 1 前尖位 一块电极板放在锁骨下胸骨右缘2~3肋间(心底部),另一块放在左腋前线内第5肋间(心尖部)。这种方式迅速便利,适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应<10cm。 2 前后位 一块电极板放在背部肩胛下区,另一块放在胸骨左缘3~4肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多,使所需用电能较少,潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。 3 尖后位 一个电极板放在心尖部,另一个电极板放在病人 背后右肩胛角,适用于右胸部装有永久起搏器者 操作方法与技术要求 电复律治疗操作 1、患者平卧硬板床,去除假牙、脱去上衣。建立静脉通道,测量血压,记录12导联心电图,连接心电监护导联和除颤器的心电图导联。 2、心律复律除颤器接通电源和接地后,在示波屏上选择R波振幅高大的导联,选择同步复律,检查示波屏上的同步信号是否准确,转复除颤电极板上均匀涂上导电胶或裹以4层湿生理盐水纱布。 3、患者面罩吸氧,静脉缓慢推注地西泮或氯胺酮等,使患者进入朦胧或嗜睡状态,表现为不能正常数数或睫毛反射消失。 4、选择输出能量,心房颤动患者一般为150-300J,心房扑动患者为25-50J,室上性心动过速为50-150J,室性心动过速100-200J。 电复律治疗操作 5、采用标准位(两个电极板分别放在前胸心尖部和胸骨右缘第2-3肋间)或前后位(两个电极板分别放在背部左肩胛下区和胸骨左缘3-4肋间),将电极板与皮肤接触紧密。 6、再次确认同步性能正常后,充电到设定能量后放电转复。 7、转复成功后,观察心率、心律、血压和呼吸状况,请患者活动一下四肢和做伸舌动作,了解有无血栓栓塞。 8、术后酌情静脉用药减少心律失常的复发。 9、心房颤动患者,服用长期抗
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