空管中人的因素对飞行安全的影响及对策.doc

空管中人的因素对飞行安全的影响及对策 安全管理/SAFETYMANAGEMENT % 工管巾人的因素对行安至他 IJ1]IN及对策 Influence^factors.ATConBenceOfhumanOrsin flightsafety anditssolutions 94188部队郭铮跃官顺丑刘莉 引言 空中交通管制是国家交通运输 事业的重要组成部分?是保障国家 领空安全和航空事业发展的重要基 础?空中交通管制的目的是防止航 空器与航空器相撞?防止航空器与 障碍物相撞,维持并加速空中交通 的有秩序的活动?据统计资料表明， 80%以上的飞行事故都是由于人的 因素所引起的?因此?研究空中交通 管制中人的因素”已成为当务之 急?特别是我国当今飞行量迅猛增 加，先进的管制设备和机载设备大 量投入使用?在这种情况下,研究如 何提高管制工作中人的作用?使 人一机一环境达到完美的匹配至关 重耍. ，空中交通管制工作中易犯 的错误分析 空中交通管制人员主要错误包 括:工作中精力不集中，责任心不 强:管制工作中缺乏预案?盲目指 挥，违章操作;工作中不能有效地执 行各项管制工作规定?如不落实双 岗制，缺乏监督机制等:专业素质不 高,应变和处境意识不强，对管制工 作缺乏预见性:不能有效地利用管 制设备，或对管制设备性能不了解 而过分地依赖，缺乏主观能动性?而 这些错误又集中以叫昔，忘，漏”的形 式体现. “错，忘，漏是2004年原民航 总局空管局在认真总结，高度概括 的基础上指出的发生在空管管制工 作中存在的主要问题?近年来，空管 系统各级组织针对叫昔，忘，漏，，儿乎 年年都要进行专项治理整顿，其思 想不可谓不重视?其力度不可谓不 大，但问题并没有从根本上得到解 决，而且已成为影响管制安全的顽 症?细析其因，是多方面的，重要原 因之一就是对连昔，忘，漏发牛的原 因探究还较笼统，模糊，釆取的对策 还不够精细和系统?研究‘错，忘， 漏具有重大的意义:①了解”错， 忘，漏”的性质，内容以及与飞行安 全的关系;②找寻科学的方法对 “错，忘，漏”进行全面分析?进而弄 清航空事故的根本原因:③减少并 杜绝由于人为”错，忘，漏”导致的航 空隐患，保障航空安全. (1广错是一种有意识行为，但 并非是意识地过错,通常是由侥幸 心理，技能欠缺，行为过失,违章等 方面的因素所造成的操作错误?有 时某个％护,并不一定立即显现岀 来，但往往在诸多叠加的问题中使 “错”产生了后果或负面影响.1974 年Bird提出事故致因的多米诺理 论”大部分基于这样的假定:”(事故) 的发生是一系列事件或情景的自然 结果，它总会以固定的逻辑,顺序发 生”,像跌倒的多米诺骨牌?错是 “错，忘,漏”三个问题中所占比例最 大，性质较为严重的一个. (2广忘?是一种无意识行为，通 常是因注意力的分散或记忆力短暂 的模糊或丢失，导致对某个事项的 遗忘而导致问题的发生?忘,虽说在 “错，忘,漏”中所占比例不大.但其 旦发生，影响和危害极大,后果严 重. (3广漏属于一种无意识或有 意识状态下的行为?它与，忘，既相 似也有区别,通常是在执行程序不 严，精力不济的状况下发生的，是操 作过程中的一种疏忽行为?其主要 原因有2个:一是没有严格按程序 操作，以致间断或跃过了工作流程： 二是虽按程序操作，但程序不完善， 不具体，或缺乏可操作性?人是航空 领域最灵活,最具适应性和最有价 值的因素?随着飞机可靠性和安全 性的日益提高?人己经在军事和民 AirTrafficManagement/201 Jr7J39 专业撰索安全管理/SAFETYMANAGEMENT 航飞行事故中扮演越来越主要的肇 事者角色?几乎所有飞行事故都牵 涉到人的失误. 二,导致人因失误的原因 空中交通管制工作是一种动态 的，多变量的人为因素起主要作用 的开放系统，系统不确定的因素多， 逻辑关系复杂?基本事件发生的概 率也很难确定?但人为差错在空管 工作中的发生又是有一定规律可循 的.FrankBird的金字塔定律指岀， 大约600次一般差错，会有30次严 重差错，而每10次严重差错，会有 次二等以上的事故?这说明小的 差错多了 ?发生事故也是必然的?根 据Edwards系统的观点?人的绩效 是多种因素复杂相互作用的结果， 这些因素包括个体,他们使用的工 具和机器以及他们的工作环境之间 不可分离的联系” ?他的着名的 SHEL模型为我们描述了 4大关 系:人与人(L—L),人与软件(L—s),人 与环境(L—E)和人与硬件(L—H)的关 系?结合民航空管工作实际,产生管 制指挥‘错，忘，漏的原因主要有以 下几个方面： 管制工作负荷高，航路众多 飞行器过境时间长，容易使人 产生疲劳?疲劳会影响人们的思考 能力,推理能力和决断能力?某架飞 机在