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简述肺栓塞治疗 杨海燕刘海成(内蒙古头市中心医院心内科014040) 【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2012) 2-0125-02 肺栓塞(PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障 碍的临床和病理牛.理综合征。迄今，肺栓塞的准确发病率仍然不清。美国每年佔 计约有65万?70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于缺 血性心脏病和高血压。每年约有25万患者住院，5万人死亡，死亡率仅次于肿 瘤和心肌梗死［1］。木文就急性PE治疗方法进行阐述。 急性肺栓塞(APTE)需根据病情严重程度制定相应的治疗方案。 急性肺栓塞危险分层的常用指标 急性肺栓塞危险度分层 基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略。 急性肺栓塞 &darr; 危险度分层 局危&darr;低危 局危 &darr; &darr; 抗凝治疗溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术+抗凝治疗 —般治疗：密切监测患者的生命体征，使患者安静、保暖、吸氧；为 镇静、止痛，必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因。保持大便通畅，避免用力。 并应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、 动脉血气分析。 呼吸循环支持治疗：对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。 当合并呼吸衰竭吋，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。 应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。 对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予多巴胺或多巴酚丁 胺;若出现血压下降，可增大剂量或使用苏他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。 抗凝治疗：高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗。 普通肝素:首先给予负荷剂量2000?5000IU或按80 IU/kg静脉注射， 继之以18IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血 栓复发率明显增高。在开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血 活酶吋间(APTT)l次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量，使APTT尽快达到并 维持于正常值的1.5?2.5倍。 (2＞低分子量肝素：所冇低分子量肝素均应按照体重给药(如100IU/kg/ 次或lmg/kg/次，皮下注射，每日1?2次)方法用药。对有严重肾功能不全的 患者在初始抗凝吋使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率<30ml/min)，因为普 通肝素不经肾脏排泄。对于冇严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝 素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。 (3)华法林：病人需要长期抗凝应首选华法林。初始通常与低分子量肝 素联合使用，起始剂量为2.5?3.0mg/d, 3?4日后开始测定国际标准化比值， 当该比值稳定在2.0?3.0吋停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。部分病 例的危险因素可短期内消除，如U服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治 疗3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月；APTE 合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝；特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓 形成导致的APTE需长期抗凝；若为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性 肺高压的患者，需长期抗凝；肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病 例也需长期抗凝治疗。 肺动脉血栓摘除术：适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺 动脉主干、主要分支完全堵塞，H冇溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患 者［2】。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的 结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。 腔静脉滤器：可防止下肢深静脉血栓再.次脱落引起肺栓塞，因滤器只 能预防肺栓塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，因此需严格掌握适应证，植入 滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。植入永久型滤器后能减少肺栓塞的发 生，但并发症发生率较高。早期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为10%； 晚期DVT发生率约20%。40%的患者出现栓塞后综合征，5年闭塞率约22%，9 年闭塞率约33%［3,4］。 溶栓治疗 7.1常用溶栓药物及用法 尿激酶：其方案是UK20000IU/kg/2h静脉滴注，建议我岡尿激酶治 疗急性大块肺栓塞的用法为:UK20000IU/kg/2h静脉滴注。 rt-PA： S前统计大多数医院采用的方案是可在第一小吋内泵入50 mg 观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50 mg。 重组链激酶：0前无严格设计的溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料, 使用方法同尿激酶。 7.2溶栓吋间窗 肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏 通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此在 APTE起病48小吋内即开始行溶栓治疗