肩难产的诊、治、防..docVIP

???? 肩难产的诊、治、防 ???? ????肩难产虽不多见，但常引起母婴并发症，而且多猝然发生，使接产者措手不及，往往因经验不足，操作不当而致严重后果，如新生儿臂丛损伤、肱骨骨折、锁骨骨折等，新生儿重度窒息率14.3‰，围产儿死亡率22.9‰。母亲可发生软组织损伤、产后出血、感染等。近年，随着产前检查等措施的改进，剖宫产率的增加及废除高、中位产钳等导致围产儿死亡的因素减少，肩难产的发生率并由此导致的医疗纠纷逐渐增加，因此，对肩难产有重新认识的必要。 1　肩难产的定义及发生率 　　肩难产的传统定义是胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称为肩难产。近年，国外学者认为，采用不同定义其发病率不同，一般在0.15%～1.7%之间。Spong等观察250例孕妇第二产程胎头至胎体娩出平均间隔时间：头至前肩为14.8±1.0s，前肩至后肩3.9±0.6s，后肩至身体娩出5.4±0.8s。从头至身体娩出总时间为24.2±1.3s。他还将250例正常分娩孕妇分为3组：手法组27例，即通过产科手法协助胎儿娩出，其中6例头至身体娩出时间延长；分娩延长组29例，即胎头至身体娩出时间超过正常组平均参数加2个标准差(60s)；余为正常组。由此，他认为肩难产的定义是：凡是胎头至胎身娩出时间＞60s或需用传统产科手法操作协助娩肩者。根据这一定义肩难产发生率较前报道者高。Smith等报道，肩难产发生率为0.15%～1.35%，他定义为：胎头娩出后，任何困难的牵引胎肩以及分娩时除需向下牵引胎头和会阴切开外，尚需加手法娩出胎肩。Leslie等则认为：胎头娩出后可能或不可能伴有胎体的立即娩出，胎头在外旋转之前有2～4min的暂停，当下一次宫缩时，肩才通过骨盆。如果没有并发症出现，如脐带脱垂或胎盘早剥，这种暂停是没有风险的，而且子宫收缩有助于排出胎儿气管粘液及胎粪样羊水，即使有“甲鱼征”(双肩嵌顿，胎头回缩的现象)也无需干涉，大部分病例可自然分娩。只有在下一次宫缩时，胎肩仍滞留，才能作出肩难产的诊断。这是比较符合实际的。 2　肩难产的预测 　　肩难产能否预测?部分作者认为，通过分析孕妇的风险因素可以作出预测。孕前风险因素有：(1)母亲本身出生时体重重；(2)前次肩难产或分娩巨大儿；(3)糖尿病；(4)肥胖；(5)多胎妊娠；(6)前次妊娠糖尿病；(7)孕妇年龄较大等。分娩前风险因素有：(1)妊娠诱发糖耐量异常；(2)B超估计巨大儿。Ellist提出，超声波指数(胸径减去双顶径)＞1.4可预测为巨大儿。Jazayey的研究表明，胎儿腹围(AC)≥35cm可预测93%的巨大儿，其中90%发生肩难产；(3)肥胖；(4)过期妊娠；(5)扁平骨盆。?产时风险因素有：?(1)第二产程延长；?(2)头盆不称；?(3)巨大儿。新加坡学者Yeo等分析了头位阴道分娩12229例，其中77例发生肩难产，胎儿出生体重与肩难产发生直接相关，其他危险因素，如妊娠合并糖尿病，社会地位低，母亲体重重于70kg，产次多于4次及催产素引产均可预测肩难产。而Lewis认为，仅巨大儿是预测肩难产的重要因素，其他因素无预测价值。　　部分作者认为，即使存在上述风险因素，也有部分肩难产不能预测。如巨大儿是肩难产的风险因素之一，但仅根据临床检查、超声参数诊断巨大儿是不可靠的，胎儿体重越重，其误差越大。另外，约90%巨大儿能经阴道分娩，不发生肩难产，而且50%～90%肩难产可发生在正常胎儿。分娩中产程异常只能作为能否阴道分娩判断的根据，而不能用作预测肩难产。Klaij等用B超测量肱骨棘突间径作为肩的宽度预测足月妊娠肩难产，将有肩难产风险因素的40例作为实验组，健康孕妇32例为对照组。结果是对照组1例肱骨棘突间径在平均范围内发生肩难产，实验组却无1例发生，所以认为，肱骨棘突间径不能作为预测肩难产的指标。Week复习1989至1994年出生体重≥4000g?504例新生儿的资料，其中分娩前预测为巨大儿的102例作为预测组，未预测为巨大儿402例为非预测组，比较两组剖宫产率、肩难产率及出生损伤率，结果是预测组剖宫产率增加，而肩难产率和胎儿损伤率两组无差别。这就给临床的产前判断和及时采取措施造成一定的困难。 3　肩难产的处理 　　发生肩难产后，每一秒钟对胎儿生命均构成威胁，应掌握好处理肩难产的时机和技巧。根据Wood等的理论，胎头拨露时脐动脉血pH值下降率为0.04/min，只有在躯干娩出后，pH值才升高0.14/min。由于肩难产发生在胎头娩出后，所以，必须考虑在躯干娩出前这段时间越长，pH值减少越多，胎儿缺氧越严重。加上每次宫缩，牵引胎颈使阴道受刺激及孕妇用腹压使胎盘缺血，加重胎儿窒息，表明发生窒息前可利用的时间进一步减少。因此，产科医生必须精通对此种难产的处理，一旦发生应避免在